En este artículo hablaremos de la heparina que es un medicamento anticoagulante, también hablaremos de sus indicaciones, mecanismos de acción, contraindicaciones, dosis, efectos adversos y muchas cosas más.
Heparina: ¿Qué es? ¿para qué sirve?
La heparina es fármaco anticoagulante de administración parenteral, que es usado de forma amplia dentro de la medicina clínica. Es un glicosaminoglicano, que significa que es compuesto de cadenas de residuos de D-glucosamina y un ácido urónico de forma alternada; su peso molecular varia de entre 5.000-30.000 daltons.
En el mercado, la heparina es un derivado del tejido porcino o bovino, y se encuentra disponible en las fórmulas de heparina cálcica o sódica. La heparina se indica para la prevenir la tromboembolia venosa, para tratar la embolia pulmonar y la tromboembolia venosa, y también para la terapia para precoz de los pacientes que tienen angina inestable o han sufrido un infarto agudo de miocardio.
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La heparina también se indica para los pacientes que se someten a una cirugía cardíaca con circulación cardíaca, a una cirugía vascular, y cuando se realizan intervenciones coronarias percutáneas, como son: la colocación de un stent y la angioplastia coronaria.
Comparando la heparina de bajo peso molecular, con la heparina no fraccionada esta presenta una respuesta de efecto anticoagulante menos predecible básicamente debido por su disminuida biodisponibilidad después de realizar la aplicación por la vía subcutánea de bajas dosis, el aclaramiento depende de la dosis, y de las diferencias que puedan existir entre los pacientes, en cuanto a la unión de la heparina (no específica) a las proteínas y a las células.
La heparina es una molécula que que posee una cadena bastante larga de azúcares, y que está caracterizada por encontrarse muy sulfatada, lo que significa, que tiene gran cantidad de cargas negativas, y que tiene un fragmento o una secuencia de 5 azúcares, que tiene la capacidad de interactuar con las proteínas que forman el sistema de coagulación de la sangre.
La heparina es una sustancia endógena, es decir que se producen dentro del organismo, pero la función biológica interna es desconocida. Por el contrario, cuando se administra a nivel exógeno, o cuando se inyecta en la sangre, tiene un efecto anticoagulante.
Nombre comercial
La heparina como principio activo, tiene varios nombres y presentaciones: Heparin, Heparin Lock, Hemochron, Hep-Lock,| Hep-Lock U/P , HepFlush, Nutri-Hep, Heparina sódica, Clexane, entre otros.
Mecanismo de acción
La heparina aplica su acción de anticoagulante por medio la estimulación de la capacidad de acción de la antitrombina III (ATIII). Esta acción de la heparina, es debida a una secuencia de un pentasacárido único que tiene una unión de alta afinidad a la ATIII. Esta secuencia de unión de alta afinidad se encuentra presente en solamente en un tercio de las moléculas de heparina.
La interacción que tiene la heparina con la ATIII provoca una modificación conformacional en la ATIII, que llega a acelerar su capacidad para desactivar las enzimas que intervienen en la coagulación de la trombina (Factor IIa), el factor Xa, y el factor IXa. De este grupos de enzimas, la trombina es la que presenta mayor sensibilidad a la cohibición por heparina/ATIII.
La heparina es capaz de catalizar la desactivación de la trombina por la ATIII, actuando como un molde a la que la enzima y se une para de esta manera formar un complejo inhibidor ternario. Al contrario, la desactivación del factor Xa no necesita la creación del complejo ternario y produciéndose por la unión de la enzima a la ATIII. Las moléculas de heparina que tienen menos de 18 sacáridos no tienen la capacidad de unirse a la trombina y la ATIII de forma simultánea.
Por todo esto, las moléculas de heparina resultan ser más pequeñas y no son capaces de acelerar la desactivación de la trombina por la ATIII, pero llegan a conservan la capacidad de catalizar la cohibición del factor Xa por la ATIII. En altas dosis de las necesarias para poder catalizar la acción de la ATIII, heparina llega a catalizar la desactivación de la trombina con la ayuda de un segundo cofactor de plasma, conocido como cofactor II de heparina.
Comparandolas con las heparinas de bajo peso molecular (que son: enoxaparina, dalteparina), la acción anticoagulante de la heparina que no está fraccionada (HNF), es más variado y se debe a que solamente un tercio de las moléculas de HNF tiene una acción anticoagulante que se encuentra mediada por ATIII.
A parte el perfil anticoagulante de la heparina que no está fraccionada, esta influenciada por la el largo de la cadena de moléculas, y la depuración de la HNF se ve perjudicada por las dimensiones de las moléculas (como: especies que tienen mayor peso molecular son eliminadas de forma más rápida que las especies que tienen un peso molecular menor).
Se requiere una cantidad estimada de 20 veces más heparina para poder desactivar la trombina, que está unida a la fibrina (en la superficie) que a la trombina que se encuentra libre. A parte, la heparina / ATIII no tiene la capacidad de desactivar el factor Xa mezclado a las superficies de fosfolípidos que están dentro del complejo de protrombinasa.
La falta de capacidad de la heparina para poder desactivar la trombina que se encuentra unida a la superficie y el factor Xa, explican la eficiencia limitada en los pacientes que tienen angina inestable, angioplastia de las coronarias de alto riesgo, y trombolisis coronaria.
Porque la heparina no es capaz de lisar (se refiere al proceso de ruptura de las membranas celulares) de los coágulos que ya existen, puede llegar a ocurrir la extensión del coágulo por lo que es de suma importancia llegar a alcanzar las cantidades terapéuticas de heparina con mucha rapidez.
La heparina se une a gran numero de proteínas plasmáticas (como: la glicoproteína-histidina Rish, la vitronectina, las lipoproteínas, el factor plaquetario 4, el factor de von Willebrand, la fibronectina, la fibrinógeno). Estas proteínas son los reactantes del período agudo, los niveles se encuentran altos en los pacientes que están enfermos.
A parte, el factor plaquetario 4 y el factor de von Willebrand son liberados de las plaquetas y células endoteliales, de manera respectiva, en el proceso de coagulación en los pacientes con lesiones tromboembólicas. La variación de los niveles del plasma de las proteínas que se unen a la heparina en los pacientes que sufren tromboembolismo, es el responsable en gran parte del efecto anticoagulante que no se puede predecir de la heparina.
El tiempo de la tromboplastina parcial activada (APTT) ,generalmente se usa para poder controlar la terapia de heparina ya que es bastante sensible a los efectos cohibitorios que tienen la heparina sobre la trombina, el factor Xa y el factor IXa. Pero solamente un 40% de la modificación en los niveles de heparina en plasma, se ve reflejada realmente en las alteraciones en el APTT.
La variación de las respuestas de los anticoagulantes en los pacientes que son receptores con dosis fijadas de heparina, se cree que se debe a las distintas cantidades plasmáticas de la neutralización de las proteínas del plasma, que existen entre los mismos. A parte de eso, los pacientes que están enfermos pueden llegara a presentar niveles altos del factor VIII, que puede tener como resultado una respuesta de APTT disminuida en correlación con los niveles de heparina. (Ver artículo progesterona)
Las altas dosis de heparina también pueden llegar a interferir con la agregación plaquetaria, lo que produce una prolongación del tiempo de sangrado, aunque por lo general heparina no llega a afectar el tiempo de sangrado. Las partes de alto peso molecular de la heparina llegan a tener más efecto sobre la acción plaquetaria.
Se ha podido demostrar que la acción antiagregante de la heparina en las plaquetas puede llegar a estar relacionada directamente con su peso molecular. Ciertos datos indican que la heparina que proviene de fuentes bovinas, está ligada con una mayor cantidad de casos de trombocitopenia que con la heparina que es de origen porcino.
Tipos
Generalmente se usan dos tipos de heparinas como anticoagulantes: las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y las heparinas no fraccionadas (HNF). La HNF se ha usado para la profilaxis y la terapia de la trombosis por muchos años.
La clasificación de los anticoagulantes es muy amplia, encontrándose dentro de
ella las heparinas y sus derivados:
a) Las heparinas no fraccionadas que tienen alto peso molecular (HNF): heparina cálcica y sódica.
b) Las heparinas que tienen bajo peso molecular o fraccionadas (HBPM): certoparina, ardeparina, enoxaparina, nadroparina, parnaparina, bemiparina, dalteparina, reviparina y tinzaparina.
c) Las heparinoides: danaparoide (Orgaran), pentosan polisulfato (Fibrocid).
d) Los pentasacáridos: Fondaparinux.
A parte existen otros anticoagulantes que tienen una actuación como:
– Los antagonistas de la vitamina K: acenocumarol, cumarina.
– Los cohibidores del factor X activado: Rivaroxaban.
– Los cohibidores de forma directa de la trombina: megalatrán, ximelagatran, argatroban, dabigatrán.
Efectos adversos
El efecto adverso de más gravedad ligado al tratamiento con la heparina es la hemorragia. Esta puede ser un sangrado leve, como es el sangrado de las encías o una hemorragia declarada.
Una hemorragia puede ser el resultado de la anticoagulación en exceso, como de una prolongación de la actividad farmacológica de la heparina.
El lavado constante de un dispositivo de catéter con heparina puede llegar a presentar efectos sistémicos, inclusive la anticoagulación y la hemorragia. Otros sucesos hemorrágicos del tipo adverso son: hematomas, epistaxis, sangrado gastrointestinal, sangrado por largo tiempo de cortes o heridas, púrpura, sangrado menstrual abundante.
Las hemorragias internas pueden presentar: anemia, hematuria, dolor de espalda, dolor abdominal, anemia, hematuria, melena, hematoquecia y hematemesis. Si la hemorragia es de gravedad, la terapia con heparina debe suspender, y se debe aplicar protamina como un opuesto de la heparina.
Se han presentado más cantidad de casos de hemorragia en pacientes de edad avanzada, en especial en mujeres.
Existe poca frecuencia de casos de hemorragia intraocular, se han presentado hemorragias masivas en los pacientes que tienen degeneración macular disciforme previamente a tratados con anticoagulantes sistémicos, como es la heparina. También se han presentado casos de hemorragia subconjuntival y hifema espontáneos.
La trombocitopenia es una complicación muy conocida del tratamiento con heparina.
La trombocitopenia se puede llegar a presentar de dos maneras: una benigna, trombocitopenia no inmunitaria de reversión temprana y una trombocitopenia inmune tardía, que es más grave.
La trombocitopenia no inmunitaria se presenta entre el segundo al cuarto día de la terapia y por lo general es de carácter leve.
En este tipo de trombocitopenia ligada a la heparina, el conteo de plaquetas puede llegar a recuperar independientemente a la continuación de la terapia con heparina. Por el contrario, el tipo de trombocitopenia (THI) inmunológica que es provocada por heparina; está caracterizada por la activación de plaquetas mediada por IgG y generalmente se presenta posterior al quinto día del tratamiento.
La trombocitopenia está definida por lo general, como un conteo de plaquetas menor a 150.000 /ml, o una reducción menor al 50% al conteo de plaquetas partiendo de la línea de base. Pero la frecuencia de la trombocitopenia inmune no se conoce, los datos en los pacientes de casos ortopédicos presentan una frecuencia cercana al 5% para la heparina no fraccionada, comparada con un aproximado del 1% con la heparina de bajo peso molecular.
En los casos de los pacientes que no han sido expuestos previamente a la heparina, el conteo de plaquetas generalmente comienza a reducir a los 5-10 días después de iniciado el tratamiento con la heparina en la trombocitopenia inmunitaria. Pero, la trombocitopenia se puede llegar a presentar dentro de las 24 horas del inicio de la terapia con la heparina en los pacientes que han consumido heparina previamente, en especial si ésta fue administrada en los 3 meses previos.
En pacientes, que presentan la agregación plaquetaria más alta y los pacientes pueden llegar a presentar ciertas complicaciones trombóticas. La trombosis puede llegar a presentar mientras el conteo de plaquetas se reduce, pero antes de que aparezca la trombocitopenia abierta, que puede llegar a presentarse a los pocos días.
Por tanto, la trombosis puede llegar a ser la manifestación de inicio de una trombocitopenia inmunitario. La trombosis ligada a la THI se puede presentar aproximadamente 1% de los pacientes que son receptores de dosis terapéuticas de heparina IV por un período mayor de 5 días. Con una frecuencia de 2,4% se han presentado casos de pacientes ortopédicos que han recibido tratamiento preventivo con heparina.
Indicaciones
La heparina se indica de forma amplia como anticoagulante inyectable, y presenta la densidad de carga más alta que se conozca de todas las biomoléculas. También se puede llegar a usar para lograr una superficie interior anticoagulante, en distintos dispositivos experimentales y médicos como son: los tubos de ensayo y las máquinas para la diálisis renal. (Ver artículo tiamazol)
La heparina está indicada para:
– La terapia y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa: TVP y TEP
– La terapia de la enfermedad coronaria: angina inestable e IAM.
– La terapia de los casos de tromboembolismo arterial periférico.
– La terapia de los casos de trombosis en la coagulación intravascular diseminada (CID)
– La profilaxis de las trombosis que se pueden presentar durante la cirugía cardíaca y hemodiálisis.
Interacciones
De manera individual, los inhibidores de la ECA y la heparina pueden llegar a causar hiperpotasemia que puede llegar a ser grave. Se han presentado cantidades de potasio en suero por encima de 8 mEq/L, en el período del tratamiento combinado.
Adicionalmente, existe el riesgo de hemorragia que se puede presentar en los pacientes que son tratados con inhibidores plaquetarios (como: aspirina, AAS), sustancias trombolíticas (como: alteplasa, reteplasa, estreptoquinasa) u otro tipo de anticoagulantes (warfarina) en conjunto con la heparina.
Pero la heparina se aplica frecuentemente de forma inmediata posterior a la terapia trombolítica. Con todo el potencial que existe de interacción farmacológica entre la heparina, la aspirina, y las AAS, la heparina se aplica frecuentemente a los pacientes que han tenido un infarto agudo de miocardio y que reciben dosis bajas de aspirina.
La heparina y la warfarina son capaces de superponerse sin presentar efectos secundarios graves, aunque existe la posibilidad de un incremento de la hemorragia. La heparina se puede prolongar también en el tiempo de protrombina. A parte, existe un riesgo adicional de sangrado que se puede presentar los pacientes trombocitopénicos que reciben elementos antineoplásicos, globulina antitimocito, o cloruro de estroncio-89 en conjunto con la heparina.
Los elementos, como los anticoagulantes, que son capaces de retrasar la coagulación podrían reducir la efectividad del porfimero o del tratamiento fotodinámico con verteporfina.
La nitroglicerina, en su forma intravenosa en particular, se han presentado de antagonismos a la acción anticoagulante de la heparina. Esta interacción se le atribuye a la forma IV de nitroglicerina y no a la nitroglicerina propiamente sí, este elemento debe ser usado con precaución conjuntamente con la heparina hasta tener más datos.
La acción anticoagulante de la heparina se puede llegar a aumentar y a prolongar por el uso en conjunto con el probenecid.
Contraindicaciones
La heparina debe ser usada con precaución en los pacientes que tienen antecedentes de trombocitopenia provocada por heparina (HIT).
La trombocitopenia se puede presentar de dos formas: una trombocitopenia benigna que se puede revertir no inmune y una trombocitopenia inmune de más gravedad y más tardía mediada por IgG.
Antes de comenzar con la terapia con heparina, se debería descartar una coagulopatía. Estas pruebas de coagulación de la sangre se deben hacer previamente y durante el tratamiento.
La heparina debe ser usada con mucha precaución en los pacientes que presentan una condición o estado de la enfermedad porque se podría incrementar el riesgo de hemorragia.
También en los casos de cirugía de los ojos, del cerebro o de la médula espinal; punciones lumbares; anestesia del tipo espinal; tubo de drenaje del intestino delgado o del estómago.
Los pacientes que reciben terapia con heparina no deben recibir inyecciones intramusculares, porque estas pueden llegar causar sangrado, moretones o hematomas. Los pacientes deben ser vigilados ante la fácil aparición de moretones o petequias, que puede ser síntomas de hemorragias, como son hematuria o sangrado por la nariz.
La heparina está contraindicada para los pacientes que presenten hemorragia incontrolable, inclusive en los casos de sangrado gastrointestinal franco.
Alergia
Existen dos tipos de reacciones alérgicas:
-Las reacciones cutáneas que se encuentran localizadas: los hematomas que son los más frecuentes, eritema y prurito, erisipela (placa eritematosa que presenta fiebre), calcinosis cutánea (nódulos en el área de la inyección), estos se presentan frecuentemente en los pacientes con deficiencia renal crónica (IRC) e hiperfosfatemia.
La HBPM implicada es la nadroparina cálcica, necrosis cutánea localizada (placas eritematosas, ampollosas, pruriginosas, que posteriormente se convierten en hemorrágicas y necróticas). Todas estas manifestaciones están ligadas se tanto con HNF como con HBPM.
-Las reacciones cutáneas generalizadas: dentro de este tipo se encuentran las que son tardías o retazadas que se presentan con mayor frecuencia y otras que son menos frecuentes.
En el caso de las reacciones inmediatas (a nivel cutáneo) usualmente son suelen lesiones urticariales, se ubican al rededor del área localizan de inyección o se pueden llegara a generalizar aunque esto se presente con menor frecuencia. Estas se presentan entre los 15 primeros minutos y a unas horas posteriores a la aplicación, variando el período de tiempo entre el comienzo del tratamiento y de la aparición de los síntomas, ciertos autores piensan que puede estar entre pocos días y algunas semanas.
Dosis
- Para tratar la trombosis venosa profunda o embolia pulmonar:
-En aplicación por vía de un bolo intravenoso, continuado de una infusión intravenosa ininterrumpida:
Se recomienda para adultos: la dosis más común es de 5000-10.000 unidades (70-80 unidades/kg) en bolo IV, y seguidamente, 18 unidades/kg/h IV en una infusión ininterrumpida a para alargar el TTPA, esto corresponde a una cantidad de heparina de plasma de 0,2-0,4 unidades/ml. La dosis basada en el peso es capaz de lograr un aPTT terapéutico más permanente que otros métodos más tradicionales.
Es recomendable para mujeres embarazadas: la dosis aplicada en perfusión interrumpida IV por espacio 5-10 días, continuando por dosis de heparina completa SC hasta llegar al final.
Heparina por vía subcutánea debe aplicar cada 12 horas y se debe ajustar para alargar el TTPA en el rango terapéutico.
La heparina se debe suspender de forma inmediata antes del momento del parto y se pueden volver a reiniciar posteriormente (tanto la heparina y la warfarina) del parto. (Ver artículo dexametasona)
Se recomienda para los ancianos: los pacientes mayores de 60 años pueden necesitara dosis más bajas.
Se recomienda para los niños: la dosis usual de carga es de 50 a 100 unidades/kg IV continuando de 15-25 unidades/kg/ hora IV. Se debe ajustar la dosis en 2-4 unidades/kg/ hora IV en un espacio de cada 6-8 horas, según la TTPA.
Se recomienda para lactantes y neonatos: la dosis usual de carga es de 50 unidades/kg IV continuando de 15-25 unidades/kg/ hora IV. La dosis deben ser ajustadas en 2-4 unidades/kg/hora IV en un espacio de cada 6-8 horas dependiendo del TTPa.
-En aplicación intravenosa intermitente:
Para los adultos se recomienda: la dosis de 5.000-10.000 unidades IV en un espacio de cada 4 -6 horas o 100 unidades/kg IV, en un espacio de cada 4 horas. La dosis se deben ajustar según los resultados de las pruebas realizadas de coagulación.
Para las personas de avanzada edad: la dosis para pacientes mayores de 60 años podrían necesitar dosis más bajas.
Para los niños: la dosis inicial es de 50-100 unidades/kg IV por espacio de cada 4 horas. Las dosis se deben ajustar según los resultados del TTPA.
-En aplicación subcutánea:
Para los adultos: la dosis es de 8.000-10.000 unidades vía subcutánea cada 8 horas, o de 15.000-20.000 unidades vía subcutánea cada 12 horas. Las dosis se deben ajustar para llegar a producir un TTPa, que se corresponda a una cantidad de heparina de plasma superior de 0,2 U / ml (por titulación de protamina) dentro de las primeras 6 horas o posteriormente, a una dosis vía subcutánea. Es recomendable medir de los niveles del anti-factor Xa si se puede, en un tiempo aproximado de 4 horas posterior a la inyección subcutánea.
Para los ancianos: la dosis para los pacientes mayores de 60 años puede llegar a necesitar dosis más bajas.
- Para tratar la angina inestable:
-En aplicación intravenosa:
Para los adultos: la dosis para pacientes con angina inestable aplicada en solitario o en conjunto con la aspirina, es de un bolo de 75 unidades/kg IV, continuado de la dosis de mantenimiento de inicio de 1.250 unidades/h IV, con el propósito de alargar el TTPA de 1,5 a 2 veces el control. La terapia con heparina se debe mantener durante las primeras 48 horas, o hasta que el patrón inestable se resuelva.
Para los pacientes mayores de 60 años: se pueden necesitar dosis más bajas.
- Para tratar el infarto agudo de miocardio (con trombosis de la arteria coronaria):
-Para aplicación intravenosa:
Para los adultos: la dosis que se recomienda para tratar un infarto agudo de miocardio, de heparina es de 5.000 unidades IV y aplicando la aspirina de manera simultánea con la terapia trombolítica, continuando con dosis de heparina de 1.000 unidades/h IV que se ajustan para poder mantener el TTPA 1,5-2 veces el control, por espacio de 2-5 días.
Debido a una TTPa mayor a 100 segundos, a las primeras 12 horas se han ligado a un incremento de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos en los pacientes que son tratados con tratamientos trombolíticos simultáneamente, es recomendable para los pacientes que recibieron trombolisis sean tratados con un bolo de heparina de un máximo de 5.000 unidades IV, continuando con una infusión de terapia de mantenimiento de 1.000 unidades/h con la tasa que se ajusta para lograr mantener un TTPa terapéutico.
Para los ancianos: la dosis para pacientes mayores de 60 años se pueden necesitar dosis más bajas .
- Para tratar infarto agudo en los pacientes que están siendo tratados con estreptoquinasa o anistreplasa en forma simultánea:
-Para aplicación intravenosa:
Para los adultos: la dosis de heparina (para este tipo de pacientes) se debe aplicar solamente a los pacientes que presentan un alto riesgo de embolia sistémica (como infartos grandes anteriores, embolia previa, fibrilación auricular o conocido trombo LV). El TTPa no debe ser medida hasta 4 horas después de iniciar el SK o APSAC y la heparina de forma intravenosa se debe comenzar cuando el TTPA está por debajo a 2 veces el control.
Después de 48 horas, se podría tomar en consideración para la aplicación de heparina subcutánea. Si el paciente no presenta factores de riesgo y SK o APSAC son los trombolíticos que se usaron, no es recomendable la heparina terapéutica.
Para los ancianos: la dosis para los pacientes mayores de 60 años puede llegar a necesitar dosis más bajas.
- Para tratar el la coagulación intravascular diseminada (CID):
-Para aplicación intravenosa:
Para los adultos: tienen controversia la utilización y las dosis de heparina en la terapia de la CID. Para los pacientes que son seleccionados, ciertos médicos indican la dosis de carga normal (como 5000-10.000 unidades IV) continuada de 15-20 unidades/kg/h IV. Otros médicos indican una infusión de forma continua de una dosis menor (5-10 unidades/kg/h IV) sin dosis de carga. Generalmente la terapia con heparina debe ser continuo, hasta que se logren los niveles de fibrinógeno que es más de 100 mg /dl y las plaquetas es más de 100.000/mm3.
- Para la prevención de la trombosis:
-Para aplicación intravenosa:
Para los adultos: la dosis de inicio es de por lo menos 150 unidades/kg IV. Esto para los procedimientos que tengan una duración menor a 1 hora, se pueden usar dosis de hasta 300 unidades/kg IV. En los procedimientos que tengan prevista una duración de más de 1 hora, se pueden usar dosis de hasta 400 unidades/kg IV. A parte de esto las dosis debe ser basadas en los resultados de las pruebas previas de coagulación.
Para los ancianos: los pacientes mayores de 60 años pueden llegar a necesitar dosis más bajas.
- Para la prevención de la trombosis, durante la hemodiálisis:
– Para la aplicación intravenosa:
Para los adultos: la dosis recomendada es de 2.000-5.000 unidades en bolo intravenoso y se debe aplicar cuando se de inicio a la diálisis, continuado de una infusión intravenosa de mantenimiento (por lo general es de 10-20 unidades/kg/hora intravenoso), aplicado de manera directa en el puerto arterial del circuito de diálisis para de esa forma mantener el tiempo de coagulación de la sangre activado (ACT), o mantener el tiempo parcial de tromboplastina (WBPTT) a unos 150% de la línea de base.
De manera alternativa, se puede aplicar un bolo de 2.000-5.000 unidades por vía intravenosa, continuado de dosis en bolo repetidas según sea requerido para lograr mantener el ACT o WBPTT a unos 150% de la línea de base. El grado de anticoagulación está basado en los elementos de riesgo para el sangrado, y de las alteraciones que existen en conjunto.
Para los pacientes que tienen un riesgo de cierta moderación para el sangrado, se puede usar la aplicación de una dosis menor de carga y las tasas de infusión para el tratamiento de mantenimiento deben ser ajustadas para lograr mantener el ACT o WBPTT a unos 115-125% del valor basal.
Para los ancianos: los pacientes mayores de 60 años pueden necesitar dosis más pequeñas.
- Para la prevención de la trombosis de la arteria coronaria (en una intervención coronaria percutánea (ICP) )en pacientes que no tienen tratamiento con abciximab:
-Para aplicación intravenosa:
Para los adultos: la dosis recomendada es de 10.000 unidades intravenosa antes de la intervención coronaria percutánea (ICP). Se debe aplicar bolos complementarios de heparina (2.000-5.000 unidades intravenoso) , según sea requiera mientras dure el procedimiento para así lograr mantener la ACT en menos de 300 sg, por el dispositivo Hemotect o menos de 350 sg. por el dispositivo Hemochron.
De manera alternativa, se pueden llegar a aplicar unas 100-175 unidades/ kg intravenosa se puede llegar a aplicar antes de la intervención (ICP), continuado de unas 10-15 unidades/kg/h intravenoso hasta el final de la angioplastia. Por rutina después del procedimiento no se aplica heparina .
Pero, si se va a continuar con la heparina después de la ICP en los pacientes que no han sido tratados con un cohibidor de la glicoproteína IIb/IIIa, debe ser aplicada por una infusión intravenosa continuada para de esa forma llegar a prolongar el TTPA a un valor correspondiente a una cantidad de heparina de plasma de 0.2-0.4 U/ml, por titulación de protamina (60-85 segundos para ciertos ensayos).
Para los ancianos: los pacientes de edad avanzada pueden necesitar dosis más bajas.
- Para la prevención de la trombosis de la arteria coronaria (durante la intervención (ICP), para los pacientes que tienen tratamiento con abciximab conjuntamente:
-Para la aplicación intravenosa:
Para los adultos: la dosis recomendada de inicio en bolo, se debe basar en el tiempo de coagulación activado (ACT) en la línea de base. Cuando la línea de base de ACT es menor de 150 sg, se debe aplicar 70 unidades/kg en bolo intravenoso. Cuando la línea de base de ACT es de 150 a 199 sg, la dosis recomendada es de 50 unidades / kg en bolo intravenoso.
No se debe aplicar un bolo de inicio de heparina si el ACT de base es mayor a 200 sg. Se pueden aplicar dosis complementarias de 20 unidades / kg IV, según se requiera para lograr mantener un ACT de entre 200 a 300 sg mientras dura el procedimiento.
Para los ancianos: en pacientes mayores de 60 años se pueden necesitar dosis menores.
- Para la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP):
-Para la aplicación subcutánea:
Para los adultos: usualmente la dosis recomendada es de 5.000 unidades vía subcutánea, cada 8-12 horas pero ciertos médicos usan 7.500 unidades vía subcutánea cada 12 horas. En el casos de los pacientes que se van a someter a una cirugía, se le deben aplicar 5.000 unidades vía subcutánea por lo menos 2 horas antes del procedimiento, continuando con 5.000 unidades vía subcutánea cada 8-12 horas; ciertos médicos omiten la dosis pre operatoria.
Para los casos de mujeres embarazadas que tienen antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa previa: se recomienda unas dosis de 5.000 unidades vía subcutánea cada 12 horas, (o heparina que se ajuste para llegar a producir un nivel de heparina de 0,1-0,2 U / ml) mientras dure el embarazo, continuando con dosis de warfarina en las primeras 6 semanas posterior al parto.
Para los ancianos: en los pacientes mayores de 60 años se puede necesitar dosis menores.
- Para la prevención de embolia o trombosis pulmonar, en los casos de pacientes que tienen un riesgo mayor posteriormente de padecer un infarto de miocardio agudo:
-Para la aplicación intravenosa:
Para los adultos: en los casos de pacientes que no tienen un tratamiento trombolítico, la dosis recomendada es de un bolo de 75 unidades/kg vía intravenosa, continuando con 1.250 unidades/ hora por vía intravenosa.
Para los ancianos: en los casos de pacientes mayores de 60 años se pueden necesitar dosis más bajas.
- Para la prevención de la trombosis mural en los casos de los pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio transmural con anterioridad:
-Para la aplicación subcutánea:
Para los adultos: en un estudio comparativo, la heparina dosis altas (unas 12.500 unidades cada 12 horas vía subcutánea) con heparina en dosis bajas (unas 5000 unidades vía subcutánea cada 12 horas), por un tiempo de 10 días posterior a un infarto agudo de miocardio.
Dio como resultado una trombosis ventricular izquierda mural por eco 2D en el día 10 posterior al infarto, en un porcentaje de 11% en el grupo de dosis alta y de un porcentaje de el 32% en el grupo de dosis baja. Llegando a la conclusión que las dosis más altas son preferibles. (Ver artículo clorotrimeton)
Para los ancianos: en el caso de los pacientes mayores de 60 años pueden llegar a necesitar dosis más pequeñas.
- Para la prevención del tromboembolismo arterial en el caso de pacientes que tienen válvulas mecánicas del corazón:
-Para aplicación de inyección subcutánea:
Para los adultos: la dosis inicial recomendada es de 17,500-20,000 unidades vía subcutánea cada 12 horas, que se deben ajusta para lograr alargar el TTPA dentro del rango terapéutico. ACCP da la recomendación de que el TTPa a alcanzar sea por lo menos el doble de los valores de control, o de el nivel de heparina anti-Xa entre 0.35 hasta 0.7 U/ml.
La heparina puede ser usada durante el tiempo del embarazo, o se puede llegar a aplicar hasta la semana 13 del embarazo, continuando de warfarina hasta mediados del tercer trimestre, y después continuar con heparina vía subcutánea hasta el momento del parto.
Para los ancianos: en los casos de pacientes mayores de 60 años se pueden necesitar disminución de las dosis.
- Para logra mantener la permeabilidad de los catéteres de forma individual:
Para los adultos: la dosis recomendada de heparina es de 100 unidades/ml. Inyectar una cantidad suficiente para lograr llenar el lumen del catéter (generalmente es de 2-5 ml) hasta llegar a la punta. Los catéteres se deben lavar a diario, con una cantidad adicional cuando se presente sangre en el catéter.
Esta solución debe ser sustituida cada vez que el catéter se use para la aplicación de sangre o medicamentos, y también después de extraer sangre por medio del catéter.
Para los bebés y niños mayores de 10 kg de peso: la heparina se debe utilizar en dosis de 10-100 unidades/ml. Se debe inyectar una cantidad suficiente para lograr llenar el lumen del catéter (generalmente es de 2-5 ml).
Para los lactantes menores de 10 kg de peso: se recomienda el uso de la heparina en dosis de 10 U/ml.
Esta solución debe ser sustituida cada vez que el catéter se use para la aplicación de sangre o de medicamentos, y también después de extraer de sangre desde el catéter. En estos casos de debe usar soluciones que no contengan conservantes.
- Para lograr mantener la permeabilidad de la línea en el caso de los pacientes que tienen nutrición parenteral total (NPT):
Para los adultos y niños: se recomienda una dosis de concentración final de heparina de 1 unidad/ml que puede ser añadida a las soluciones de NPT, que están destinadas a la aplicación central o periférica.
Para los bebés: se recomienda una dosis de concentración final de heparina de 0,5 a 1 unidad / ml añadiéndole las soluciones de NPT periféricos o centrales. Se pueden usar cantidades más pequeñas en recién nacidos de baja talla que reciben TPN en cantidades mayores, para prevenir los posibles efectos sistémicos de heparina.
- Para la profilaxis de un aborto o para trombosis dentro del embarazo en las pacientes que tienen síndrome de anticuerpos antifosfolípidos:
-Para las mujeres embarazadas que tienen antecedentes de aborto no voluntario con recurrencia, pero que no tienen antecedentes de trombosis venosa:
-Para la aplicación subcutánea:
Para mujeres adultas: se utilizan varios regímenes de dosis para la heparina. La heparina se usa en dosis de 5000 unidades vía subcutánea cada 12 horas, a parte de la aspirina se ha ligado a la tasa mayor de niños nacidos vivos que en los casos del uso de la aspirina en solitario.
- Para tratar pacientes que tienen anticuerpos antifosfolípido y trombosis anterior:
-Para la aplicación subcutánea:
Para los adultos:la dosis recomendada es de 5.000 unidades vía subcutánea cada 12 horas, que se deben reajustar para llegar a prolongar el TTPA 1.2 a 1.5 veces del valor de inicio.
- Para tratar mujeres embarazadas que tienen anticuerpos antifosfolípidos, y no han presentado trombosis ni abortos previamente:
-Para la aplicación subcutánea:
Para las mujeres adultas embarazadas: en estos casos las pacientes se deben considerar que se encuentran en mayor riesgo de la presencia de un tromboembolismo venoso, y que se pueden manejar con una terapia de bajas dosis de heparina (como 5.000 unidades vía subcutánea cada 12 horas), mientras dure el embarazo. (Ver artículo noretisterona)
Embarazo
La heparina se encuentra clasificada como un fármaco clase C de posible riesgo en el embarazo, según los que fabricaron dicho producto, pero algunos médicos comentan que la heparina está dentro de la categoría B en el embarazo (por Brigg al).
No existen informes que liguen el uso de la heparina en el tiempo del embarazo durante con defectos congénitos. A parte, no existe tampoco evidencia de posibles efectos teratogénicos, la heparina se debe usar durante el período de gestación solamente cuando sea realmente necesaria.
La heparina se debe usar con mucho cuidado en el corto plazo, por las posibilidades de la presencia una hemorragia de la mujer después del parto.
Lactancia
La heparina no es excretada a través de la leche materna, entonces se puede administrar con mucha seguridad a las mujeres que estén amamantando.
Heparina sódica
La heparina sódica viene en una presentación de solución inyectable de 5000 UI/mL por vía intravenosa o vía subcutánea.
Está indicada para la terapia de prevención y curación de accidentes tromboembólicos.
Está recomendada para el tratamiento anticoagulante para prevenir y tratar las trombosis venosas y sus extensiones. También para la profilaxis post operatoria de la presencia de trombosis venosas profundas, y de embolismo pulmonar en los pacientes que son sometidos a intervenciones de cirugía mayor en la zona abdominal, o en aquellos pacientes que tienen otras razones que representen un riesgo alto de presentar complicaciones tromboembólicas. (Ver artículo clemastina)
https://www.youtube.com/watch?v=EgswFYQCmSM
Heparina anticoagulante
Lo coagulación de la sangre puede llegar a ser un problema cuando se modifica el flujo sanguíneo de alguna manera. El descubrir la heparina, que es un anticoagulante natural que se encuentra presente en todos los mamíferos, fue un gran avance.
La heparina se sigue usando como anticoagulante antes de los procedimientos quirúrgicos, pero no tiene efecto alguno cuando es aplicado por vía oral.
Los anticoagulantes que son aplicados en forma de pastillas para evitar la coagulación a largo plazo, resultan ser químicamente muy parecidos al medicamento warfarina, que fue desarrollado en los Estados Unidos a inicios del siglo XX.
La heparina (significa: del griego ηπαρ (epar), hígado), es un glicosaminoglicano que se presenta muy sulfatado, se usa de forma amplia como anticoagulante inyectable, y que posee la densidad de carga más alta que se conozca de todas las biomoléculas.
Heparina y alcohol
El consumo de forma moderada de bebidas alcohólicas, no tiene porqué presentar algún tipo de interferencia en la acción de la heparina ( que tiene bajo peso molecular).
Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF) se ha usado para la prevenir y para tratar la trombosis a lo largo de los años.
Las HNF tienen una acción anticoagulante y diversas características farmacológicas debido al tamaño se sus moléculas.
También tiene una biodisponibilidad bastante breve y la respuesta anticoagulante puede ser bastante variable.
La heparina se obtiene primordialmente del intestino porcino. Es una conjunto de glucosaminoglicanos sulfatados de distintas longitudes y pesos moleculares.
La aplicación es por vía parenteral.
Su nexo con las proteínas plasmáticas, plaquetas (factor plaquetario 4), células endoteliales y macrófagos, son la razón de su biodisponibilidad limitada y también es la explicación la alta variación de la respuesta anticoagulante.
La heparina causa la inactividad de varias enzimas de coagulación, entre los que se incluyen los factores IIa (trombina), Xa, IXa, XIa y XIIa, por medio de la fusión al cofactor AT. (Ver artículo levonorgestrel)
Heparina fraccionada
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es obtenida a partir de la HNF por despolimerización. Cada una de las HBPM, presenta una específica distribución de pesos moleculares que viene a determinar su acción anticoagulante y el tiempo de duración de dicha acción, por lo que no siempre es fácil sustituir un elemento por otro.
Las HBPM están ligadas a una respuesta que se puede predecir a la dosis, y a los efectos menores secundarios no hemorrágicos. Por todas las ventajas a nivel clínico, las HBPM han ido sustituyendo de manera gradual a la HNF para la gran mayoría de las indicaciones.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), son usadas de forma global actualmente, entre las que se incluyen: enoxaparina, reviparina, bemiparina, dalteparina, tinzaparina, nadroparina, certoparina, ardeparina, y panaparina.
Al igual que pasa con la HNF, las HBPM desactivan algunas enzimas de coagulación mezclándose a la AT, pero tienden a unirse en menor cantidad a otras proteínas que no sean AT .
El Danaparoide, se encuentra disponible en algunos países, está dentro de la clasificación como un heparinoide.
Su composición es de glucosaminoglicanos sulfatados, y que se pueden usar para tratar de manera alternativa a la heparina en los pacientes que padecen de alguna forma de trombocitopenia, que es inducida por la heparina mediada por anticuerpos (TIH).
Heparina e histamina
La heparina es una cadena de polisacáridos, que está muy sulfatada, esto significa que posee muchas cargas negativas, de forma biológica actúa como un cofactor de la antitrombina III, que es el cohibidor de manera natural de la trombina, tiene un fragmento o una secuencia de cinco azucares que actúan entre sí con la coagulación de la sangre.
Es un glucosaminoglucano que está formado por la fusión d,e ácido-D-glucorónico o elácido L-idurónico sumado al N-acetil-D-glucosamina con una reproducción de 12 a 50 veces eldisacárido.
Esta está presente de forma natural en los tejidos de los pulmones, el hígado, la piel, y células cebadas. Este agente es endógeno esto quiere decir que se encuentra de forma natural en el cuerpo, pero si esta se aplica de forma exógena de manera directa en la sangre funciona como anticoagulante.
La heparina tienen mala absorción en el tracto digestivo, por eso su aplicación debe ser por la vía subcutánea o intravenosa, esta es excretada del organismo por medio de la combinación de un rápido sistema saturable.
La histamina es una molécula que trabaja en el organismo, tanto como una hormona y trabaja también como un neurotransmisor para poder llegar a regular las distintas maneras de laborar. Además, posee un papel de gran importancia sobre las reacciones alérgicas y sobre el sistema inmunológico, también tiene otras funciones como son: el poder regular el ácido gástrico y la motilidad en el intestino, en el sistema nervioso central se está encargado de controlar el apetito y el sueño.
Este no puede ser elaborado por el organismo por lo que se tiene que adquirir por medio de la alimentación.
Una de las funciones de la histamina, es la respuesta inflamatoria donde se puede aislar los elementos extraños para luchar en su contra. En cuanto a la regulación del sueño, la histamina puede llegar a prolongar el estado de vigilia y disminuir el sueño.
Esta hormona también esta relacionada a la respuesta sexual, en el orgasmo es liberada histamina en los mastocitos que se ubican en el área genital, la falta de esta hormona llega a producir una insuficiencia al momento del orgasmo, y por el contrario se presenta en altas cantidades, la histamina genera una eyaculación precoz
Heparina y warfarina
La warfarina es un fármaco anticoagulante, que se administra por vía oral y que se utiliza para evitar la formación de trombos y émbolos. Cohíbe la nueva presencia de coagulación que dependen de la vitamina K y así disminuye la capacidad de la sangre para coagular. Su acción es más lenta, por lo general requiere más de 24 horas poder ver su efecto posteriormente a la primera dosis.
Existe ciertos riesgos ligados al tratamiento con warfarina, como son un sangrado exagerado, ciertas malformaciones congénitas y algunas interacciones con otros fármacos, los pacientes que la consumen deben ser vigilados por el médico.
Se pueden aplicar dosis altas de vitamina K para poder contrarrestar los efectos de la warfarina, la cohibición total se presenta solamente hasta 12-24 horas posteriormente a la aplicación.
La warfarina es utilizada para reducir los factores de coagulación en los pacientes que están predispuestos a formación de coágulos.
Heparina y aspirina
La aspirina puede ser tan buena como los anticoagulantes que son más caros, y potentes en la acción preventiva de la formación de los coágulos sanguíneos, posteriormente a una intervención quirúrgica de reemplazo de cadera, esto según nuevas investigaciones.
Por su bajo costo la aspirina y sus ventajas, es una buena alternativa a la heparina de bajo peso molecular. (Ver artículo netilmicina)
Trombocitopenia ligada a la heparina
La heparina es el medicamento anticoagulante más utilizado actualmente.
La complicación más usual y con más frecuencia del uso de cualquier clase de heparina es la hemorragia; pero también hay otra complicación que es potencialmente de más gravedad: la trombocitopenia producida por la heparina (TIH).
La TIH es una complicación autoinmune de la terapia con heparinas. Los pacientes con TIH tienen una trombocitopenia total o una disminución relativa de la cantidad de plaquetas, lo que lo liga con la aparición de fenómenos trombóticos y el aumento de su frecuencia relativa y absoluta, (riesgo de padecer una trombosis es de un 30-75%).
Pastillas
Por el momento no existe heparina en presentación de pastillas.
Pomada
La heparina de uso tópico para tratamiento antivaricoso, el nombre comercial es tiene: Menaven.
Tiene un efecto anticoagulante y antiedematosa (para ayudar a resolver la retención de líquidos).
Comprimidos
En su presentación para vía oral, en comprimidos de liberación prolongada, la HDPM (heparina de bajo peso molecular) otorga ciertos beneficios para los pacientes que son tratados de colitis activa. Estos comprimidos de heparina, hay que consumirlos con mucho cuidado; si se usan para ayudar a pacientes con colitis ulcerosa, estos los comprimidos de heparina parecen tener buena tolerancia.
Este artículo es únicamente de carácter informativo, no se intenta sustituir la opinión médica, antes de consumir cualquier medicamento se debe consultar previamente al médico.
Actualizado el 5 febrero, 2020
