Debido a la existencia de las infecciones bacterianas denominadas MAC (Mycobacterium Avium Complex) que afectan gravemente a personas con SIDA, se han realizado extensos estudios a fin de crear un fármaco eficaz para la profilaxis y tratamiento de estas pandemias. Esto dio origen al descubrimiento de la Rifabutina útil en ambos casos, que realiza una valiosa contribución al mantenimiento de una buena calidad de vida de los pacientes.
¿Qué son los Mycobacterium?
Los Mycobacterium son bacilos delgados, rectos de más o menos 3 a 5µm (milésima parte de un milímetro) de longitud o ligeramente curvos e inmóviles en forma de masa, no esporulados, pertenecientes a la familia mycobacteriaceae, cuya pared contiene elevada proporción de lípidos y es muy rica en ácidos micólicos lo que acusa la propiedad de la ácido-alcohol resistencia.
Muchas de las especies son saprófitas y algunas pocas son patógenas aunque muy virulentas como el M. tuberculosis (bacilo de Koch) responsable de la tuberculosis, M. leprae agente causal de la lepra y M. bovis causante de la tuberculosis en el ganado bovino.
Los orígenes más antiguos de las dos enfermedades infecciosas más conocidas del género de Mycobacterium son Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae, cuya constitución, como la de todos los agentes infecciosos fieles seguidores del hombre a lo largo de su historia, está formada por abundantes gránulos citoplasmáticos que siendo resistentes a la tensión por colorantes comunes, una vez teñidos permanecen firmes ante el intento de decoloración con una mezcla de alcohol ácido.
Pueden ser aerobios (que necesitan respirar oxígeno para desarrollarse o vivir) o microaerófilos (microorganismo cuyo desarrollo requiere baja tensión de oxígeno para su desarrollo). Algunas especies son de crecimiento rápido y otras de desarrollo lento. Su estructura posee una gran riqueza en lípidos (20.60%) y el género comprende unas 50 especies, entre ellas patógenos primarios, oportunistas y saprofitas.
Breve paso por la historia
Gracias a evidencias encontradas en restos fósiles, así como a datos arqueológicos de momias egipcias con una antigüedad de hasta 2400 a.C., existen pruebas de tuberculosis (TBC) espinal desde el neolítico, lo que confirma la teoría de que la existencia de las Mycrobacterias con presencia de tuberculosis se remonta a la prehistoria.
De hecho, en el antiguo testamento se hace alusión a una enfermedad que prácticamente consumía a las personas (tuberculosis) que afectó al pueblo judío mientras estuvieron en Egipto.
También la Biblia hace referencia a otra enfermedad: la lepra (causada por Mycobacterium leprae), que en algún momento azotó regiones del medio oriente y Europa. Todas estas historias, que hoy en día podemos conocer, describen cierta sintomatología de enfermedades causadas por Mycobacterias, que nos ayudan a comprender la antigüedad de estos microorganismos.
En el Athawa-Veda (texto sagrado de hinduismo), que existió a finales del segundo milenio a.C. se describe por primera vez la escrófula (variante de la tuberculosis), en la que los ganglios linfáticos cargados del Mycobacterium pueden ulcerarse iniciando por primera vez la lesiones características.
En fin, una de las enfermedades más antigua y que ha generado grandes sufrimientos y cobrado millones de vidas a través del tiempo es la tuberculosis, de cuya existencia (como se comentó antes) hay evidencia patológicas en momias egipcias, siendo descrita por Hipócrates como la enfermedad más difundida de su época. Por supuesto que cuando se descubrieron los primeros medicamentos efectivos contra esta terrible enfermedad, se marcó una pauta importante en los anales de la medicina.
El Dr. Heinrich Hermann Robert Koch (1843-1910), médico y bacteriólogo alemán, fue quien descubrió el M. tuberculosis en 1882. Este valioso científico cursó medicina en la Universidad de Góttingen, graduándose en 1866 e inició su carrera como bacteriólogo entre 1872 y 1880 cuando ejercía como médico rural en el distrito de Wolllstein.
En esos tiempos, la tuberculosis era un padecimiento prácticamente incurable hasta el descubrimiento de la estreptomicina el 19 de octubre de 1943 por el estudiante de postgrado Albert Schatz, cuando cursaba su doctorado en la Universidad de Rutgers, mérito que no le fue reconocido sino hasta 1991 (casi 50 años después), porque otro científico (el Dr. Selman A. Waksman), se atribuyó la autoría del invento.
Con adelantos como el descubrimiento de drogas antituberculosas, el uso del examen radiológico de tórax y la implementación de estrictos programas de control de diagnóstico y tratamiento, hechos producidos aproximadamente desde el año 1945, se obtuvo una significativa disminución en la incidencia de tuberculosis, que hizo pensar en una posible erradicación para el año 2010.
Pero partir de los años 50, las mycobacterias anomales (poco comunes), encontradas después que Robert Koch en 1882 (quién como se mencionó antes descubrió el M. tuberculosis), tienen un rol en determinadas patologías como el M. Avium Complex (MAC), una enfermedad pulmonar.
En la década de los ochenta, desafortunadamente, nos llega el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) que provocado por un retrovirus, origina la reaparición de las bacterias atípicas M. leprae y M. tuberculosis con cuadros clínicos desconocidos en el ser humano, generando un gran impacto en la sociedad y en la comunidad científica.
HIV Sida
Entre 1981 y 1986, a partir de la descripción de cinco casos de neumonía por Pneumocistys carinii y varios casos de sarcoma de Kaposi, se detecta una nueva enfermedad que recibe el nombre de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida); y se descubre el virus que la causa el cual se bautiza con el nombre de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
En estos primeros años, se forman movimientos asociativos con miras a la exigencia a laboratorios farmacéuticos y entes gubernamentales a centrarse en el acceso temprano a fármacos experimentales, y aceleración de los procesos de aprobación de medicamentos eficaces para el tratamiento de las infecciones oportunistas, y fármacos que actúen directamente contra el VIH, que crece sin control, con número muy elevado de muertes.
Para 1987 se aprueba el primer antirretroviral: el AZT (Azidotimidina), cuyas elevadas dosis producen gran toxicidad lo que crea algo de incredibilidad sobre su efectividad por lo que muchos enfermos con VIH deciden no tomarlo. Por ese mismo tiempo y debido a la presión de los activistas estadounidenses, logran convencer a la FDA que cambie el sistema vigente de aprobación de fármacos.
En 1988, se logra la implementación de nuevas regulación para el aceleramiento de la aprobación de terapias esperanzadoras y se comienza la aplicación de profilaxis, para evitar posibles virus oportunistas con recuentos de CD4 bajos, logrando en 1989 la autorización del acceso temprano al aerosol de pentamidina que previene la neumonía y al año la FDA aprueba fluconazol para el tratamiento de la meningitis criptocócica y la candidiasis, dos infecciones graves asociadas al sida, cuya progresión sigue sin control.
En 1991 la FDA aprueba la didanosina, Vides y el foscarnet (Foscavir) para el tratamiento del citomegalovirus (CMV) pero este último causa desprendimiento de retina y ceguera a veces total y esto retrasa la progresión en algunos casos, además de que su elevada toxicidad altera gravemente la función renal.
En 1992, se aprueba ddC (zancitabibna, Hivid) y se crea el acceso a un antirretroviral en desarrollo paralelamente al de las pruebas reguladores en curso: el d4T; al método se le llama acceso expandido y ocasiono que una gran cantidad de pacientes tomaran el d4T dos años antes de que fuera aprobado. En 1994 d4t (estavudina, Zerit).
Posteriormente, aparecen las infecciones bacterianas denominadas MAC (Mycobacterium Avium Complex) que afectan agresivamente a personas con sida y simultáneamente surgen dos nuevos antibióticos para prevenirlas o tratarlas que reciben aprobación en EE.UU.:
En 1992 Rifabutina (Mycobutin) y en 1993 Claritromicina (Biaxin).
En 1994 la FDA autoriza el uso de cotrimoxazol (Septrin, Bactrim) para prevenir la neumonía por Pneumocistys carinii.
Desde el año 1993 se incluye la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar en la definición de casos de sida, debido a que la incidencia de tuberculosis activa en adultos jóvenes infectados por VIH es mucho mayor que en la población general.
A principio de los años 90, una nueva tecnología experimental denominada prueba de carga viral, sirve de herramienta de investigación para el desarrollo de la terapia antirretroviral, cuyo uso se puso en práctica clínica en la segunda mitad de la década.
La terapia antirretroviral consiste en la combinación de varios medicamentos antirretrovirales utilizados para impedir la replicación del VIH dentro del organismo, evitando así la disminución de células CD4 que son las que el virus ataca.
La mezcla de tres o más de este tipo de medicamentos resulta más efectiva que la aplicación de uno solo para el tratamiento del VIH, siendo la terapia estándar para la infección por VIH y la clave del éxito del tratamiento es la toma adecuada de la medicación.
Este tipo de terapia disminuye la carga total del paciente, mantiene la función del sistema inmunológico y previene otras infecciones oportunistas generalmente mortales, que se presentan cuando el sistema inmunitario está muy debilitado por el virus.
En la actualidad se recomienda la administración de este tipo de tratamiento a todos los pacientes diagnosticados con infección por el VIH, sin tomar en cuenta su recuento de células CD4.
No obstante, hay que tomar en cuenta que como los antirretrovirales no erradican la infección del organismo, es muy importante tomar los medicamentos tal y como han sido prescritos, para tener controlado el virus y si los fármacos resultan eficaces el VIH no podrá infectar nuevas células, esto permitirá preservar los niveles de células CD4 y el sistema inmunitario seguirá defendiendo el organismo.
¿Qué es Mycobacterium Aviun Complex ( MAC)?
Llamado también con el nombre de MAI (Mycobacterium Avium Intracelular), el MAC (Mycobacterium Avium Complex) es una padecimiento importante ocasionada por una bacteria común, que comúnmente inicia en los pulmones, intestinos, médula ósea, hígado y bazo. Esta infección puede ser localizada (cuando ocurre en una parte limitada del cuerpo) o diseminada (cuando se dispersa al organismo entero).
Las bacterias que ocasionan esta infección se encuentran en el agua potable, suelo, polvo, alimentos y en algunos animales. Aún cuando la mayoría de las personas poseen esas bacterias en el cuerpo, un sistema inmune debilitado puede desarrollar enfermedad por MAC, pero si el sistema inmune está sano puede controlarlo, aunque aún no se sabe de medidas eficaces para prevenirla.
Siendo el MAC una infección común, los análisis de sangre, orina o esputo por un proceso de hemocultivo, hacen muy complicado la emisión de un diagnóstico certero, ya que la bacteria que la produce es muy difícil de encontrar. Los síntomas que presenta pueden ser fiebre alta, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso, dolor estomacal, diarrea, fatiga y anemia y si se disemina por todo el cuerpo, puede causar infecciones en la sangre, hepatitis, neumonía y otros problemas serios,
En vista de que los síntomas son parecidos a los de otras endemias como por ejemplo la tuberculosis, se debe realizar un diagnóstico específico que pueda confirmar que se trata de MAC para evitar los graves problemas mencionados anteriormente o algún otro tipo de inconveniente que pueden comprometer gravemente la salud de un paciente.
Otras pruebas que se pueden realizar son biopsia de pulmón, necropsia gastrointestinal, lavado broncoalveolar, aspirado transtraqueal, tomar y analizar muestras de médula ósea, biopsia hepática, líquido pericárdico y biopsia de colon. No obstante, el diagnóstico más certero se logra con el hemocultivo y la posterior caracterización de la mycobacteria, cuyos resultados se obtienen entre una o dos semanas, pero es la técnica más sensible para el diagnóstico de la infección diseminada por MAC.
Aún cuando nuevas terapias prometen avances en su prevención y tratamiento, es una enfermedad potencialmente mortal, extremadamente rara en personas que no estén infectadas por VIH (virus del sida) y su tratamiento debe ser aplicado de por vida, para evitar recaídas.
¿Existe algún tratamiento contra el MAC?
No existen pautas estándar para el tratamiento de esta enfermedad pero éste puede variar de acuerdo a como esté expandida, al grado de sensibilidad del paciente hacia los fármacos y al estado de gravedad del MAC. Generalmente se utiliza una combinación de dos antibióticos como la azitromicina o la claritromicina, mezclada con etambutol, a la que se puede añadir rifabutina si la infección es muy grave.
Si un tratamiento no funciona, se recomienda la realización de un examen de susceptibilidad a fármacos, para constatar si la medicación aplicada es activa para el tipo de MAC que porta la persona, sin dejar de tomar en cuenta que la bacteria puede mutar y desarrollar resistencia a alguno de los medicamentos que se usen para tratarla.
El efecto del MAC en la supervivencia, se ha puesto de manifiesto, con el uso efectivo de la Rifabutina como régimen preventivo de esta infección en los pacientes VIH positivos.
Hemos mencionado la Rifabutina, como complemento para una combinación de antibióticos a utilizar en un tratamiento para la enfermedad denominada MAC. Ahora veamos de qué se trata este fármaco y cuál es su utilidad. (Ver artículo: etambutol)
¿Qué es Rifabutina y para qué sirve?
La reaparición de las bacterias atípicas M. leprae y M. tuberculosis que como se mencionó antes se produce con el advenimiento del VIH o sida, ha dado origen a los desafíos en la reducción del período de tiempo en el tratamiento de la tuberculosis a menos de seis meses, y a encontrar la manera segura de combinar los medicamentos de la tuberculosis con los fármacos utilizados en la infección por VIH.
Forma farmacéutica: Tabletas
Denominación común internacional: Rifabutina
Composición: cada tableta revestida contiene 150 mg de rifabutina.
Nombre del medicamento: Ansatipín
Composición cualitativa y cuantitativa:
Cada cápsula contiene: Rifabutina (D,C,I,) 150 mg
Excipientes: c.s. 3
Forma farmaceútica: Cápsulas.
Nombre del medicamento: Mycobutin
Forma farmacéutica: Cápsulas
Cada cápsula contiene: Rifabutina 150 mg
Nota: Consulte a su médico, antes de utilizar este medicamento.
La Rifampicina ( base actual en el tratamiento de la tuberculosis), puede ser sustituida por la Rifabutina, medicamento antibacteriano activo por vía oral, que tiene el nivel para abordar temas como la reducción de tiempo de tratamiento y en conjunto de fármacos. Se usa para prevenir la diseminación de la Mycobacterium avium (MAC), en pacientes con infección avanzada por el VIH (SIDA) e impide la acción de una enzima que la bacteria necesita para crecer.
La Rifabutina fue descubierta en 1975 por los científicos de la compañía farmacéutica italiana Achifar, presentada en FDA como Mycobutin, a inicio de 1990, obtuvo la aprobación de la FDA en diciembre de 1992 como antibiótico bactericida.
La Rifabutina es activa in vivo e in vitro contra la Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex (MAC) y otras micobacterias incluyendo M. leprae. Su espectro de actividad in vitro es similar a la rifampicina contra organismos gram-positivos y gram-negativos. Es un antibiótico que no curará ni prevendrá la infección por VIH, ni es efectivo contra gripe, resfrío u otras infecciones de origen viral.
El empleo de un medicamento en forma diferente a la descrita en su ficha clínica, se denomina uso extraoficial de un fármaco y es permitido en el buen ejercicio de la medicina para proteger los mejores intereses de un paciente. Este uso se puede aplicar a la Rifabutina en la prevención y tratamiento de las llamadas “infecciones oportunistas” (causadas por el VIH), que son las que se aprovechan de un sistema inmune debilitado.
Este fármaco que ha demostrado ser eficaz como tratamiento preventivo contra el complejo Mycobacterium avium complex (MAC) en pacientes con SIDA, se recomienda como alternativa a claritromicina o azitromicina para la profilaxis primaria en pacientes con VIH; también se considera una alternativa a la rifampicina para la profilaxis de la tuberculosis en pacientes infestados por el VIH cuando el germen es resistente a la isoniazida.
La Rifabutina, está siendo investigada en ensayos para el tratamiento de la enfermedad de Crohn (un proceso inflamatorio, impredecible y crónico del tracto digestivo, en especial la porción más baja del intestino delgado), como parte de la terapia anti-MAP, ya que presentó beneficios significativos a corto plazo en la administración de una dosis sub-terapéuticas, en terapia de combinación, a pacientes con infecciones no identificadas MAP.
Otra utilidad que ha demostrado la Rifabutina es en el tratamiento de la infección por Chlamydophila pneumoniae, también llamada neumonía atípica una enfermedad que afecta mayormente a adultos.
Es el único medicamento que estudiado en ensayos prospectivos controlados por placebo, ha demostrado una reducción significativa de la incidencia en la infección diseminada por MAC cuando se administra preventivamente como único agente a pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), contribuyendo valiosamente a los esfuerzos para mantener la calidad de vida de estos pacientes.
Mecanismo de acción
La Rifabutina es un fármaco antibacteriano, antimicobacteriano y antiviral cuya actividad antimicrobiana, reversa o bloquea in vitro la inefectividad y replicación del VIH al inhibir la transcriptasa inversa viral y presenta una acción bactericida o bacteriostática según sean sus concentraciones en el lugar de la infección y la susceptibilidad de los organismos.
Posee una elevada actividad sobre microbacterias tanto típicas: la M. tuberculosos y M leprae, como atípicas: el complejo M. avium-intracellulare; es activa preferentemente sobre bacterias Gram-positivas, ejerce un efecto bactericida al inhibir la síntesis de ARN bacteriano sobre las bacterias y micobacterias e interfiere con la síntesis del DNA de M. tuberculosis.
Farmacocinética
Una vez administrada por vía oral, la Rifabutina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones bactericidas en la sangre y tejidos, sobre todo a nivel de los leucocitos y macrófagos. La absorción es de más o menos el 53%, pero ésta disminuye en pacientes VIH positivos. Los alimentos ricos en grasas retrasan la velocidad de absorción oral.
Especialmente indicado para el tratamiento de la infección por complejo Mycobacterium avium (MAC), y otras micobacterias atípicas en pacientes infectados con VIH, su concentración en el pulmón es aproximadamente 5-10 veces mayor que la condensación sérica máxima que se logra entre 2 a 4 h. La densidad plasmática pico se obtiene aproximadamente entre 1 y 4 horas, se metaboliza 50% en el hígado e intestino y su semivida promedio de 45 horas.
Indicaciones
La Rifabutina está especialmente indicada en la infección por M. tuberculosis y complejo M. avium intracelular (MAC) resistente a otros tratamientos; también como profilaxis de infecciones por MAC en pacientes con infección avanzada por VIH con recuento CD4 menor o igual a 200/mcl.
Asimismo se prescribe, en pacientes con VIH con infección por micobacterias y profilaxis cuando se requiere tratamiento con inhibidores de proteasa. En infecciones ya declaradas, según los expertos debe estar asociada a otros medicamentos como la clofazimina o el etambutol.
En pacientes con VIH, infección por micobacterias y profilaxis cuando se requiere tratamiento con inhibidores de la proteasa. Se puede asociar a otros antituberculosos, si existe VIH y tuberculosos activa diagnosticada y se debe suspender el tratamiento cuando se presenten síntomas de daño hepático o uveítis.
Puede administrarse con los alimentos. Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas.
Contraindicaciones
No se debe administrar la Rifabutina cuando el paciente presente hipersensibilidad al fármaco, a sus excipientes o a los derivados de la rifamicina. Tampoco durante el embarazo y la lactancia.
Este medicamento se tolera bien, pero hay razones básicas para interrumpir su uso como son erupciones (4%) y neutropenia (2%), ésta última se produce en aproximadamente un 25% de personas con infección grave por VIH medicadas con Rifabutina.
Dosis
La Rifabutina, viene envasada en forma de cápsulas para administrar como antibiótico por vía oral. Se recomienda ingerirla con el estómago vacío 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. Si hay dificultad para tragar la cápsula, se puede mezclar su contenido con alimentos tipo puré. No se debe exceder la dosis indicada ni el tiempo que su doctor prescriba.
Para adultos profilaxis de infección por M avium intracelular con VIH 300 mg. Infección por intracelular 450-600 mg hasta 6 meses tras negativización de los cultivos. Tuberculosis pulmonar crónica resistente 300-450 mg tras cultivo negativo de esputo. Combinada con otros quimioterápicos se aconseja una dosis de 450-600 mg diarios.
Si se olvida tomar una dosis, tan pronto lo recuerde hágalo, pero si ya es la hora de la siguiente, olvide la que no ingirió, siga con la dosificación regular, tratando de recordar a tiempo las dosis recomendadas. No se debe duplicar una dosis, para compensar la que no recordó.
Sin reajustar la dosis del inhibidor de la proteasa, se recomienda utilizar Rifabutina en dosis de 150 mg/8h 3 veces por semana.
Reacciones adversas
Náuseas, aumento de enzimas hepáticas, diarrea, gastritis, dolor abdominal, vómitos, neutropenia, dispepsia, erupción, trombocitopenia, mialgia, fiebre, anorexia, uveítis, etc. También se puede presentar coloración de la transpiración que puede teñir la piel, aumento de transaminasas, etc.
Interacciones con otros fármacos
Las modificaciones o alteraciones en la respuesta de un fármaco pueden ser secundarias a la acción de otro fármaco, alimento, bebida o contaminante ambiental y se denominan interacciones medicamentosas.
La gran mayoría de las interacciones entre la tuberculosis y terapias contra el VIH, se realizan a través de la inducción o la inhibición de las enzimas metabólicas en el hígado o el intestino.
Se recomienda la administración de la Rifabutina para pacientes que requieran un régimen antirretroviral que contenga inhibidores de la proteasa. De no estar disponible, el medicamento, se puede utilizar la rifampicina con un elevado régimen de TAR combinado con lopinavir o saquinavir con ritonavir.
Conclusión
Siendo los pacientes portadores de la infección por VIH con tuberculosis la agrupación que más beneficios obtendría con la administración de la Rifabutina y en vista de que este fármaco es relevante en la lucha contra infecciones oportunistas por microbacterias atípicas en enfermos de SIDA, se considera que estos enfermos están subrepresentados en los ensayos de sustitución de la Rifampicina por la Rifabutina, por lo que es necesaria la realización de ensayos clínicos de calidad adicionales, a este grupo.
Este artículo es netamente informativo. Por eso antes de ingerir este fármaco, se le aconseja consultar con su médico o farmacéutico de confianza.
Actualizado el 16 enero, 2020
