Fentanilo: Qué es, para qué sirve, nombre comercial y más

Siendo incluso más intensa que la heroína y presenta una toxicidad mayor a la de la morfina, el fentanilo fue preparada por vez primera en el año 1959 y es reconocido por sus acciones tanto analgésicas como anestésicas. NOTA IMPORTANTE: Consulte con su médico antes de administrar este medicamento.

¿Qué es el fentanilo?

El fentanilo es descrito como un poderoso agonista puro (lo contrario a un antagonista; un agonista es una sustancia que tiene la habilidad de vincularse a un receptor celular, llegando a producir en ella una actividad similar a la de cualquier otra sustancia fisiológica), de naturaleza sintética, sobre receptores opiáceos u opioides que se encuentran presentes en el sistema nervioso de los mamíferos.

De igual manera, se conoce por su carácter narcótico, definido tal como un producto medicinal o fármaco utilizado para bloquear las señales nerviosas, especialmente aquellas que están relacionadas con el dolor, y que, por lo tanto, suele ocasionar sueño en el paciente. Entre sus acciones más reconocidas están los efectos analgésicos y anestésico, por lo que puede calmar o eliminar el dolor y bloquear la sensibilidad táctil del individuo.

Suele ser administrada en dosis menores que las que se utilizan para suministrar morfina, por lo que termina teniendo niveles de acción muy parecidos a los de ella. El fentanilo suele ser la mejor alternativa y la más utilizada para reemplazar a la morfina puesto que, además, ayuda a controlar o mantener el ritmo cardíaco y atenúa las reacciones hemodinámicas.

Historia del fentanilo

En el año 1959, el Dr. Paul Janssen fue la persona que dispuso, desarrolló, preparó y patentó el fentanilo por primera vez, con el apoyo de su compañía Janssen Pharmaceutica.

A partir del año 1960, éste fármaco debutó en el mercado farmacéutico como anestésico para ser administrado a través de la vía intravenosa; la aceptación de los profesionales de la medicina fue casi inmediato debido los efectos que presentaba, siendo estos mucho más intensos y potentes que los efectos de la morfina.

Alrededor del año 1990, se evaluó e intento corregir el fentanilo, lo que significó una mejora en el producto, por lo que podía ser entregado directamente, desde las farmacias, a los pacientes que lo ocuparan.El durogesic, que es la presentación del fentanilo en parche transdérmico, se deshacía sin mayor problema en la piel por lo que resultó bastante útil su administración, por ejemplo, en aquellos pacientes con cáncer que presentaban un dolor crónico.

A pesar de que se introdujo y popularizó el uso de las correcciones de duragesic, inicialmente hubo muchos y distintos juicios clínicos que discutían su efectividad. Sin embargo, su popularidad fue tanta que comenzaron a salir otras presentaciones, incluyendo las tablillas bucales de Fentora y la piruleta de Actiq y, aunque estuvieron preparados o unidas con otras sustancias de relleno, se mantuvo el citrato de fentanilo.

Existieron y existen muchísimos otros productos que contienen fentanilo, pero a pesar de ello, los parches transdérmicos fueron y han sido los más recomendados para aquellos pacientes que requieren de tratamiento con este narcótico.

Más recientemente, el fentanilo se ha asociado con el mundo de las drogas y ha creado, por lo tanto, gran controversia en países como Estados Unidos o Canadá, donde se ha convertido en un problema de salud pública, considerándose estar detrás de la peor crisis de drogas en los últimos años, debido a la utilización que se le esta dando como producto relleno en cocaína o heroína, por ejemplo.

Incluso, se ha descubierto una nueva sustancia derivada del fentanilo, denominada carfentanil, pudiendo ser muy problemática desde la dosificación más baja y, definitivamente, no entra en la categoría de sustancias recreativas.

Nombres y presentaciones comerciales

Dependiendo del país, los nombres pueden variar e incluso no conseguirse algunas presentaciones, aparte de las que utilizamos normalmente como las soluciones inyectables. Las presentaciones más conocidas, o los métodos de administración son las siguientes:

Parches transdermicos

Los parches transdérmicos se adhieren o se emplean sobre la piel. Cuando es administrada a través de esta presentación, fentanilo muestra una absorción más tardía por medio de la piel y consigue una distribución o reparto por cada lugar del organismo; no obstante, el principio activo, que en este caso sería el fentanilo, se libera de una manera continua, durante un transcurso de hasta 72 horas.

Normalmente, esta vía de administración es utilizada, especialmente, para aquellos adultos que puedan presentar un dolor crónico y que, por lo tanto, no responden adecuadamente a la reacción de otros tratamientos.

Los parches que podemos conseguir en el mercado farmacéutico pueden ser de 12, 25, 50, 75 y 100 microgramos/hora; los nombres más reconocidos son: DOLOXITAL 12, 25, 50, 75 y 100 mcg/h, DURFENTA 12, 25, 50, 75 y 100 mcg/h; DUROGESIC MATRIX 12, 25, 50 75 y 100, de 2.1, 4.2, 8.4, 12.6 y 16,8 mg respectivamente; FENDIVIA 12, 25, 50, 75 y 100 mcg/h; FENYLAT 12, 25, 50, 75 y 100 mcg/h; entre otros.

Comprimidos

Aunque en menor escala, existen los simples comprimidos de fentanilo que se administran para proveer dosis exactas de acuerdo a la medida del ingrediente activo.

Debido a que algunos fármacos suelen desactivarse antes de llegar al estómago o hígado puesto que son traslados a través del tracto gastrointestinal (lo que es conocido como el efecto del primer paso), hace que este tipo de presentación no sea muy consumida en comparación a los comprimidos para chupar, bucales y sublinguales.

El comprimido de fentanilo más conocido es el ACTIQ que puede ir desde los 200 a los 1600 mcg y ha estado disponible en las farmacias desde hace varias décadas.

Comprimidos sublinguales y para chupar

Los comprimidos sublinguales son aquellos comprimidos que no se tragan, sino más bien, su disolución o desintegración ocurre en la boca mientras son suministrados tras colocarlos debajo de la lengua. El fentanilo se puede conseguir en las farmacias también bajo la presentación de comprimidos para chupar, son vendidos con aplicador bucal.

Las ventajas de este tipo de fármacos es que se absorben de manera más eficaz debido a que se impide el declive de la potencia con la que llega al estómago y el hígado en comparación a otros métodos de administración; el fentanilo llega al torrente sanguíneo al momento de desintegrarse desde las membranas mucosas que se encuentran en la boca.

https://www.youtube.com/watch?v=PEYzC_2FymM

El fentanilo representado en comprimidos sublinguales y para chupar normalmente se prescriben únicamente para los picos agudos de dolor, en aquellos pacientes que ya se están tratando con otros fármacos intensos que sirven para aliviar el dolor, especialmente en aquellos pacientes con tumores, tanto benignos o malignos, pero especialmente en los pacientes con cáncer.

Algunos de los nombres con los que se pueden adquirir los comprimidos sublinguales en las farmacias son: ABSTRAL de 100, 200, 300, 400, 600 y 800 mcg;  AVARIC de 67, 133, 267, 400, 533, 800 mcg; y  ABFENTIQ como comprimidos para chupar, de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 microgramos.

Mecanismo de acción

El efecto analgésico que presenta el fentanilo, al igual que el resto de los analgésicos opioides sintéticos, es debido a tres receptores estereoespecíficos presinápticos y postsinápticos (μ), (K), (δ) los cuales están ubicados tanto en el sistema nervioso como en otros varios tejidos.

Los opioides van a responder obedeciendo tanto al receptor con el cual va a unirse, como su afinidad por el mismo y el carácter (agonista o antagonista) que presente el opioide. Ahora bien, como ya sabemos, el fentanilo es un agonista, por lo que presenta una elevada afinidad de cohesión con el receptor  (μ)-opioide; de igual manera, está vigente en el receptor (K)-opioide, pero con una afinidad inferior de unirse.

Inicial y de manera principal, la unión del fentanilo ocurre con el receptor (μ)-opioide acoplado a proteínas G-receptoras; emulando las endorfinas, evita o bloquea la acción adenilciclasa, produciendo de esa manera una hiperpolarización de la neurona manifestante, mientras que se suprimen las descargas espontáneas y las reacciones evocadas.

Los opioides presentan ciertas acciones o efectos típicos entre sí, por lo que el fentanilo, por medio de su agonismo, presenta una potencialidad muy alta, lo que significa una mayor facilidad al momento de introducirse en el sistema nervioso central. Debido a que el fentanilo es redirigido al resto del organismo desde el cerebro, la corta duración de su acción se debe a ello y no al metabolismo o su proceso de eliminación.

El fentanilo se exhibe o expresa sus efectos primeramente en el sistema nervioso central y todos aquellos órganos que cuentan con músculo liso. De esta manera, entre los efectos más notorios y por los cuales es un fármaco tan popular, esta la producción de analgesia o anestesia, euforia, sedación, alivio, descenso de las habilidades de concentración, mareos, náuseas, vómitos y contención de orina.

En relación a lo anterior, debe saber que es probable que ocurra o se produzca una depresión ventilatoria y se debe a la consecuencia directa depresora que actúa sobre el centro de ventilación en el sistema nervioso central, lo que podría ocasionar dureza en los músculos esqueléticos, sobre todo o especialmente en los que se encuentran en el área torácica y abdominal.

Farmacocinética

De acuerdo a las presentaciones que nombramos anteriormente, el fentanilo puede ser comercializado para ser aplicado o administrado de manera parenteral (intravenosa e intramuscular), transmucosa (comprimidos bucales y para chupar) y transdérmica (parches). Cada una de estas presentaciones puede llegar a tener o tiene una acción farmacocinética distinta entre sí.

Cuando el fármaco es administrado de manera tópica (parche transdérmico) sobre la zona superior del torso, suele realizarse una absorción suficientemente eficaz y rápida como para que, cada hora, se consiga 25 mg por cada 10 cm2.

Con respecto al incremento de fentanilo en suero, suele suceder de manera gradual, seguidamente de haberse administrado a traves de la vía tópica, lo que indica que puede llegar a alcanzar una meseta luego de haber transcurrido entre 12 y 24 horas. Luego de que se han podido lograr unas concentraciones séricas que puedan mantenerse equilibradas de manera constante, la duración del parche puede equivaler a 72 horas.

En cuanto a lo que refiere el proceso de eliminación o excreción de fentanilo, en ese momento, las concentraciones séricas suelen mermar o descender de manera gradual puesto que ocurre la absorción residual del medicamento en la piel.La semivida promedio mientras transcurre la administración transdérmica es de 17 horas, pudiendo llegar a variar de forma considerable dependiendo de cada individuo.

Si la aplicación de fentanilo se realiza de manera transmucosa, las reacciones máximas ocurren entre los 20 y 30 minutos desde el momento de su administración. En un aproximado, se cree que el 25% de la dosis suministrada inicia su circulación sistémica por medio de la absorción a través de la mucosa que se encuentra en la boca. Restando un aproximado de 75% de la dosis, la cual es absorbida de una manera más pausada, atravesando el tracto gastrointestinal debido a que es tragada conjuntamente con la saliva.

Las concentraciones máximas de este fármaco no se ven perjudicadas cuando es masticado o tragado tras las presentaciones de comprimidos o tabletas simples; aunque, dependiendo de los niveles sanguíneos del paciente, puede ocurrir una absorción mucho más lenta.

Luego de que se ha suministrado fentanilo utilizando la vía intravenosa, el mayor punto de analgesia ocurre en cuestión de pocos minutos, mientras que la duración en el organismo es apenas de 30 a 60 minutos desde que se haya administrado una única dosis. Por otro lado, cuando se aplica a través de la vía intramuscular, se comienza a manifestar los efectos analgésicos entre los 7 y 15 minutos, mientras que su duración se prolonga llegando a durar entre 1 y 2 horas.

En cuanto a la administración ocurrida en el espacio epidural, los efectos de este analgésico se perciben luego de 10 o 15 minutos desde la aplicación y puede durar entre 2 y 3 horas. En estos caso (incluyendo el intravenoso e intramuscular), es necesario que este al tanto de que la duración del fármaco en el organismo va a depender directamente de la dosis que se ha proporcionado.

¿Para qué sirve el fentanilo?

De acuerdo a lo indicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se dice que el fentanilo es un fármaco que, bien es utilizado para los tratamiento del dolor, entra o forma parte del «tercer peldaño» de la pirámide analgésica, justo luego de los antiinflamatorio no esteroideos (naproxeno, meloxicam, ibuprofeno, acemetacina, etc).

Este medicamento es aplicado en aquellos pacientes que necesitan tratarse para aliviar dolores intensos, agudos o crónicos, siempre y cuando sea indicado y controlado por un experto de la salud, ya sea por dolores intraoperatorio o postoperatorios, así como también para anestesiar en procedimientos operatorios.

De igual forma, su utilización va dirigida para tratar a los pacientes que se vean afectados por dolores irruptivos de carácter oncológico, más especificamente en aquellos episodios precisos y súbitos que pueden ocasionarse incluso al seguir otro tipo de tratamiento continuo, incluyendo las dosis regulares por vía oral o transdérmica, pero que no logran ser suficientes para aliviar en una circunstancia emergente.

Dosis recomendadas

Las dosis que verá a continuación son simples recomendaciones, no necesariamente deben ser seguidas al pie de la letra, sobre todo porque son basadas en el peso corporal ideal; cada paciente puede requerir dosis distintas que van a depender de las condiciones tanto de la persona en sí como de la dolencia que se vaya a tratar. Entre las recomendaciones que les podemos hacer llegar, tenemos las siguientes:

Procedimientos quirúrgicos menores y postoperatorio inmediato

En estos casos, el fentanilo puede ser administrado a traves de las siguientes vías de administración:

• Administración por vía parenteral:
  • En adultos se requiere unos 2 mg por cada kg cuando va a ser administrado a traves de la vía intramuscular o la vía intravenosa lenta. Es necesario que se realicen las dosis de mantenimiento con poca frecuencia.
  • En niños con un mínimo de edad de 1 año se necesitan entre 1 y 2 mg/kg cuando se administra por vía intramuscular o intravenosa lenta. Los intervalos que deben existir para poder administrar de manera repetitiva van desde los 30 a los 60 minutos.
  • Para suministrar fentanilo en niños de entre 18 y 36 meses de edad llegan a requerir dosis un poco más elevadas en comparación a los niños mayores, por ejemplo, de 2 a 3 mg / kg. Se ha suministrado este fármaco en infusión continua intravenosa para producir analgesia luego de una cirugía, de 1 a 3 mg/kg por cada hora.
• Administración en la zona epidural:
  • Es recomendado únicamente para adulto; en estos debe aplicarse dosis en bolo que van de 50 a 100 mg con intervalos de 10 minutos. En aquellos pacientes mayores, normalmente es necesario aplicar dosis más bajas.

Anestesia general durante una cirugía mayor

• Administración a través de la vía parenteral:
  • Solo es recomendado para los adultos y adolescentes; a estos pacientes debe administrarse de entre 50 y 100 microgramos por cada kg, pudiendo durar entre 1 y 2 minutos cuando es administrado por vía intramuscular lenta. En casos donde debe aplicarse mayores dosis, lo máximo puede ser hasta 150 mg por cada kg, siendo aplicado frecuentemente conjuntamente con 100% de oxígeno, además de óxido nitroso y un agente de bloqueo neuromuscular.

Control del dolor moderado o fuerte

En estos casos, el fentanilo puede ser administrado para ayudar en el control intraoperatorio o procesal del dolor severo, siempre y cuando sea utilizado bajo el cuidado monitorizado de expertos de la salud en un hospital, de las siguientes maneras:

• Administración parenteral:
• Solo para adultos, a los cuales se le aplicará desde 50 a 100 mg por vía intramuscular o intravenosa lenta, prolongándose por más de 1 o 2 minutos, con intervalos de tiempo de 30 y 60 minutos antes de la cirugía.
• Administración oral:
• En los casos que deba administrarse a adultos, deben ser 5 mg/kg con un lapso de tiempo de entre 20 y 40 minutos antes de iniciar el procedimiento. La pastilla debe ser disuelta de manera lenta en la boca, sin masticar ni tragar de una vez. Las dosis mayor a los 5 mg / kg están contraindicados en casi todos los casos, y no se deberá suministrar más de 400 mg.
• Para los pacientes mayores de 65 años, la dosis va entre los 2,5 a 5 mg/kg con 20 o 40 minutos antes del procedimiento.
• En aquellos niños con un peso corporal de más 10 kg, la recomendación es que las dosis deben basarse en el peso del individuo, sin superarse entre los 5 y 15 microgramos/kg. En aquellos niños que cuenten con un peso menor a los 40 kg, o en aquellos niños, normalmente muy pequeños, que suelen ser muy temerosos, las dosis pueden ser de 10 a 15 mg / kg.
• En los niños que cuenten con un peso corporal menor a los 10 kg, no se sugiere el uso de este fármaco.

Estas recomendaciones sólo son para los adultos; para tratar pacientes con dolor postoperatorio, mientras él se encuentre en la sala de recuperación, se puede administrar de las siguientes maneras:

• Administración por vía parenteral: La dosis requerida va entre 50 y 100 mg ya sea por vía intravenosa o intramuscular, por un tiempo de 1 o 2 minutos y es utilizado para tratar taquipnea y/o delirio. Para repetir la dosis, deben esperarse entre 1 o 2 horas, de acuerdo a las necesidades del paciente.
• Administrar en la zona epidural:
• Las dosis deben ir entre los 50 y 100 mg en bolo durante 1 o 2 minutos. En este caso, también puede suministrarse como analgesia controlada una dosis en bolo basal, pudiendo ser de entre 40 y 60 mg por hora con 40 mg luego de cada 10 minutos, de ser necesario.

Para tratar pacientes con dolor crónico y severo, debe tomarse en cuenta que ciertos fabricantes consideran correcta la comparación con morfina, pudiendo 100 mg/h de fentanilo equivalente a, aproximadamente, 60 mg/d de morfina administrada por vía intramuscular, mientras que es administrada por vía oral, puede ser equivalente a 360 mg/d. Las recomendaciones son las siguientes:

• En los adultos, antes de realizar cualquier otra acción, al paciente debe aplicarsele un sistema transdérmico con entrega de 25 mg/h, siempre y cuando en casos anteriores no se haya mostrado tolerancia a los agonistas opiáceos. En el caso de no hallarse una analgesia adecuada, se recomienda ajustar la dosis inicial de manera ascendente luego de 72 horas; es recomendable que los ajustes sucedan cada 6 días, en otras palabras, luego de dos períodos de 72 horas con una dosis normal establecida. Ahora bien, los incrementos deben realizarse basados en las dosis diarias de opioides suplementarios, aplicando la relación de 90 mg por 24 horas de morfina oral a un incremento de 25 mg por hora de dosis de fentanilo.

En la gran mayoría de las personas que se tratan con fentanilo, es normal que se mantengan con los sistemas transdérmicos administrados cada 72 horas; no obstante, existen personas que necesitan administrar los sistemas con intervalos de tiempo de 48 horas entre cada dosis para mantener la analgesia necesaria.

•  En los pacientes ancianos, o aquellos que estén pasando por una extrema desnutrición o debilitación, se debe aplicar un sistema transdérmico, de manera inicial, con entregas de 25 mg/h, siempre y cuando no estén siendo tratados con dosis de opiáceos equivalentes a más de 136 mg/d de morfina oral. En un dado caso de no encontrarse la analgesia necesaria, la dosis inicial podría ascender luego de 72 horas, como se indicó en el punto anterior.
• En los niños no se ha podido establecer una administración que resulte segura, por lo tanto, no es recomendado.

El fentanilo también puede ser administrado para tratar los dolores severos que afectan a las personas con cáncer y que ya están siendo tratadas con otros opioides. las recomendaciones son las siguientes:

• La administración recomendada en estos casos es la transmucosa y es dirigida preferiblemente para los pacientes adultos:
• Para tratar dolores irruptivos, la dosis para comenzar debe ser de 200 mg y son colocados entre la mejilla y la encía inferior. El proceso para la disolución es aspirar durante un lapso de tiempo de 15 minutos, sin masticar. En aquellos casos donde sea necesario que deban aplicarse dosis adicionales, pueden iniciar 15 minutos luego de que la dosis anterior haya sido ingerida por completo, lo cual, usualmente, es un lapso de 30 minutos.
• En los pacientes que cuenten con una disminuida función hepática o déficit renal, las dosis deben ser cambiadas basándose en las reacciones clínicas y los niveles de insuficiencia hepática o renal; no obstante, no existe disponibilidad de sugerencias realmente cuantitativas.

Efectos secundarios

Todos los fármacos suelen presentar reacciones adversas o efectos secundarios; en el caso del fentanilo, las reacciones adversas son similares, en su mayoría, a los de cualquier otro opiáceo. Podemos clasificar los efectos secundarios en tres grupos, basándose en la frecuencia con que suelen mostrarse en la población.

Frecuentes

• Somnolencia.
• Dolor de cabeza.
• Mareos.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Estreñimiento.
• Sudoración.
• Fiebre.
• Picor o sarpullido.
• Fatiga.
• Nerviosismo.
• Falta de apetito.
• Dolor estomacal.
• Sequedad bucal.

Poco frecuentes

• Estados de euforia inexplicables.
• Pérdida de la memoria.
• Insomnio.
• Alucinaciones.
• Temblores.
• Trastornos del habla.
• Alteraciones en la presión arterial.
• Diarrea.
• Reducción de la frecuencia respiratoria.

Raros

• Alteraciones en el ritmo cardíaco, como bradicardia.
• Vasodilactación.
• Retención de líquidos.
• Sensación de frío.
• Delirios.
• Anafilexia.
• Excitación espontanea.
• Sensación de cansancio.
• Fatiga.
• Debilidad física y psíquica.
• Depresión.
• Ansiedad.
• Disfunción sexual.
• Convulsiones.
• Alteraciones en la visión.
• Depresión respiratoria.
• Oclusión intestinal.
• Secreción de orina reducida.

NOTA IMPORTANTE: Es necesario que se mencione la dependencia que se pueda crear hacia el fentanilo, por lo que se puede desarrollar en síndrome de abstinencia tras haberse consumido de manera prolongada, así como también en aquellos pacientes donde se haya interrumpido súbitamente el tratamiento.

Los síntomas que se pueden presentar en estos casos van a ser similares a los síntomas relacionados con la abstinencia, pudiendo manifestarse diarrea, vómitos y escalofríos.

Contraindicaciones

El fentanilo esta contraindicado en aquellos pacientes que se estén tratando con otros fármacos narcóticos puesto que podría ocasionar problemas respiratorios de gravedad; sucede lo mismo en aquellas personas que no toleran de manera adecuada las sustancias similares.

Deben reducirse las dosis y tratarse con mayor cuidado en aquellas personas que se traten frecuentemente con otros medicamentos depresores del sistema nervioso central.

Utilizar con precaución en los siguientes casos:

• Lesiones o incremento de la presión intracraneal.
• Pacientes que tengan o puedan presentar  atasques de asma agudos.
• Personas con problemas o enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.
• Hipoxia e hipercapnia.
• Depresión respiratoria preexistente.
• Personas que presenten problemas para mantener el equilibrio de la presión sanguínea.
• Pacientes con algún tipo de taquicardias.
• Pacientes con hipertrofia prostática o constricción uretral.
• Ancianos o pacientes con alguna debilidad.

Durante el embarazo

Con respecto a la administración del fentanilo durante el proceso de gestación está contraindicado puesto que se incrementan los riesgos de aborto o nacimiento prematuro; de igual forma, puede suceder desprendimiento de la placenta, hemorragias posparto y preeclampsia.

El uso del fentanilo debe ser indicado por un médico en los casos donde no haya alternativas para la mujer embarazada; en estos casos, debe mantenerse en total control con su médico para tomar las precauciones pertinentes.

Durante la lactancia

El fentanilo es excretado a través de la leche materna en cantidades considerablemente pequeñas y clínicamente no significativas ni problemáticas para los lactantes cuyas madres lo consumían. Este fármaco está autorizado para ser administrado tanto en pequeños y en las madres, siempre y cuando se esté bajo suma precaución y control de un médico.

Si una mujer que esta en periodo de lactancia ha sido tratada con fentanilo, puede proceder a amamantar a su bebé tan rápido como se haya acabado el efecto anestésico o analgésico y, por lo tanto, se encuentre en condiciones favorables. No obstante, es probable que el bebé pueda desarrollar síndrome de abstinencia, por lo que debe tener mucho cuidado y debe estar en constante control con su pediatra.

Ahora bien, para finalizar, como dato especial le dejamos el siguiente video, pues resulta muy interesante saber el porqué de la mala reputación que ha conseguido este fármaco:

https://www.youtube.com/watch?v=LBd9MjgZZBc

Actualizado el 16 enero, 2020