El Sindrome de Apert, uno de los tipos de malformaciones congénitas

El Síndrome de Apert, es una enfermedad genética que provoca la modificación de los huesos del cráneo, cara y también afecta el normal desarrollo de las manos y pies. Es una enfermedad que puede ser identificada durante el desarrollo embrionario del feto.  Conoce todo sobre el Síndrome de Apert, aquí. Recuerde que es importante no automedicarse, por favor consulte siempre a su médico.

SÍNDROME DE APERT

¿Qué es el síndrome de Apert?

El síndrome de Apert es un trastorno congénito que se caracteriza porque las personas que lo padecen presentan deformaciones en varias partes del cuerpo, es una enfermedad clasificada como del tipo acrocefalosindactilia, debido a que se encuentra afectada la cabeza y los dedos de manos y pies.

Esta enfermedad fue determinada por un médico Francés, a principios del siglo XX, su nombre era Eugène Apert, por ello, el síndrome recibe su nombre. Cuando desarrollamos la clasificación de la enfermedad, su nombre se encuentra asociado con las consecuencias que se desarrolla en las personas que sufren del síndrome de Apert.

El médico Francés utilizo palabras del Griego antiguo, en la que Acro, significa montaña, la utilizo para referir la forma de la frente de los pacientes, ya que desarrollan una frente alta. Céfalo, también de origen Griego se refiere a la cabeza, mientras que dactílica, va referido a la fusión que se presenta en los dedos de manos y pies. Por lo anteriormente descrito que, podemos inferir que las deformaciones que provoca el síndrome de Apert, se desarrollan en el cráneo, en la cara, en los pies y en las manos.

Como se trata de una de una enfermedad congénita, la misma se transfiere vía genética, por lo tanto, las personas que sufren de este síndrome, nacen con él.  Es generalmente clasificado como un síndrome del arco branquial, estas son las hendiduras que se ubican a ambos lados de la faringe y que se originan durante el desarrollo embrionario.

SÍNDROME DE APERT

Cuando el primer arco branquial es afectado por la presencia del gen que tiene la información codificada del síndrome de Apert, se afecta el desarrollo del maxilar y la mandíbula, porque el primer arco branquial es el precursor de  estos, es decir, se desarrolla primero, para que se desarrolle la mandíbula y el maxilar después. Cuando se produce una afectación en el desarrollo de los arcos branquiales, durante el desarrollo el feto, los efectos son duraderos y generalizados.

El Síndrome de Apert es una enfermedad genética en donde la información de los genes que conforman el ADN dan la orden de un cierre temprano de las suturas que existen entre los huesos o placas que conforman el cráneo, al ocurrir esto el desarrollo de la cabeza y la cara del feto, se verá seriamente afectado, por lo que desarrollará una forma de su cabeza y su cara que lo hará ser fisionómicamente  diferente.

La fusión temprana de diferentes suturas conduce a diferentes patrones de crecimiento del cráneo, no siempre son las mismas. Las suturas del cráneo son como una articulación fibrosa que se presenta solamente en los huesos de la cabeza.

Estas suturas permiten una ligera cantidad de movimiento, que contribuye con la elasticidad del cráneo, por lo que se producen una serie de variantes en el desarrollo. En esta oportunidad solo las nombraremos para no complicar la comprensión de la enfermedad. Las variaciones que se pueden presentar son: trigonocefalia;  braquicefalia; dolicocefalia; plagiocefalia; lambdoidea y oxicefalia.

SÍNDROME DE APERT

Otra información de los genes que conducen a tener características del síndrome de Apert, está dirigida al desarrollo de los dedos. Durante el desarrollo embriológico, lo usual es que los dedos de las manos y pies se separen, porque hay una información genética que indica que las células que los mantiene unidos deben morir, es decir, es una programación de muerte celular  selectiva, a lo que llaman apoptosis.

Esta muerte celular selectiva, para que se produzca la separación de los dedos de las manos y de los pies, no se encuentra en el código genético de las personas que presentan el síndrome de Apert, en consecuencia nacerán con los dedos de las manos y los pies unidos. Existen casos en donde incluso los huesos de los dedos de las manos y pies permanecen unidos, sin embargo, estos son casos menos frecuentes.

Siendo una enfermedad genética, el síndrome de Apert puede ser trasmitido de padres a hijos. Adicionalmente se trata de un rasgo autosómico dominante, es decir, que es suficiente con que uno de los padres tenga en su ADN esta información genética, para que la enfermedad se desarrolle en un hijo.

También se han señalado casos en los que no existen antecedentes familiares de la presencia de la enfermedad y la misma se ha desarrollado en un miembro de una familia de padres sin esta información genética. Los estudios más extensos señalan que la enfermedad puede presentar en 1 individuo cada 65.000 individuos nacidos vivos, sin hacer referencia al tipo de sexo.​

SÍNDROME DE APERT

El síndrome de Apert es causado por mutaciones en un gen llamado receptor 2 del factor de crecimiento de fibroblastos, es la mutación de este gen que hace que algunas de las suturas óseas del cráneo se cierren demasiado temprano.

Craneosinostosis

Cuando un niño nace con el diagnóstico de Síndrome de Apert o acrocefalosindactilia, las  deformaciones craneales son las características más notables del síndrome. Como señalamos anteriormente la información genética generada por la mutación en el receptor 2, dará la orden que las fisuras del cráneo se cierren de manera temprana, esto trae como consecuencia que el crecimiento del cerebro se verá afectado.

Cuando una sutura se cierra y los huesos del cráneo se unen de manera prematura, la cabeza dejará de crecer solamente en esa parte del cráneo. La craniosinostosis se presenta con braquiocefalia, este es el patrón más comúnmente desarrollado en los pacientes con síndrome de Apert. Se trata que la sutura coronal, es decir, la sutura que une el frontal con parietal, se fusionan de manera prematura y se produce un acortamiento longitudinal del diámetro del cráneo.

Se puede generar una Braquicefalia Posicional, que es la deformación craneal que se produce al no realizar los cambios posturales necesarios en el bebé. Surge un aplanamiento en la parte posterior del cráneo, debido a que el recién nacido pasa mucho tiempo acostado boca arriba. Genera una cabeza corta longitudinalmente, ancha y con achatamiento de toda la parte posterior de la cabeza.

SÍNDROME DE APERT

Otra característica común en los pacientes con síndrome de Apert, es el desarrollo de una frente alta y prominente, con una nuca plana. El cierre prematuro de la sutura coronal, también puede ocasionar que se produzca un incremento en la presión intracraneal, lo que puede ocasionar una  deficiencia mental.

La acrocefalia es otra característica craneal en el que la cabeza tiene forma de cono. La turribraquicefalia que es cuando el diámetro antero-posterior del cráneo se encuentra reducido y también el aplanamiento de la frente y del occipucio.

También los huesos de la cara  se ven afectados por la información genética, por lo que pueden presentar un rostro plano o cóncavo como producto del defecto en el desarrollo de los huesos medios de la cara, conduciendo al prognatismo, una deformidad facial en la que el maxilar o la mandíbula sobresalen hacia adelante.

Otras características de la acrocefalosindactilia es la presencia de las órbitas hundidas y de bordes ampliamente separados, lo que muestra ojos agrandados. Otra característica frecuente de las personas con síndrome del arco branquial es un par de orejas pequeñas.

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Causas

El síndrome de Apert como hemos señalado es generado por una condición genética que es trasmitida de padres a hijos. Además se trata de un rasgo genético dominante, por lo basta con que uno de los padres lo tenga en su código genético, para que este sea trasmitido a su hijo y este tenga la enfermedad.

Las investigaciones genéticas realizadas han mostrado que el síndrome de Apert es una enfermedad hereditaria. Se trata de la mutación del gen F6FR2 del cromosoma número 10, este tiene un carácter no recesivo, que codifica una proteína que ha sido identificada como factor Receptor 2 de crecimiento fibroblástico.

Este tipo de crecimiento quiere decir que aumenta el índice de actividad mitótica y síntesis de ADN, lo que favorece la proliferación de varias células precursoras. Por lo tanto, cuando se produce   la mutación, causa las consecuencias que hemos descrito anteriormente como la  fusión prematura de las suturas craneales. También se ha identificado la mutación en el gen P253R, el cual provoca la presencia de la sindactilia. La mutación del gen S252W, es la mutación que produce la presencia de paladar hendido.

Podemos con base en lo anteriormente indicado que el Síndrome de Apert es causado por un desorden autosómico dominante, el cual se expresa de igual manera en niños y niñas, sin embargo, aún falta determinar la razón o causa de que se produzca ese tipo de mutación. No se conoce si es una mutación generada por una causa ambiental, o es una mutación natural nueva que se produjo en el gen dominante.

Síntomas del Síndrome de Apert

Son verdaderamente numerosos las consecuencias, cambios y afecciones que se hacen presente en los niños que nace con el síndrome de Apert. El primer síntoma que se hace presente son las anomalías esqueléticas.

El cierre prematuro de las suturas de los huesos del cráneo genera cambios no solo fisionómicos  en los pacientes, son consecuencias que pueden incluir retardo mental. El desarrollo incipiente de los oídos los hace propenso a sufrir de infecciones en los oídos. Son personas que no desarrollan la articulación de los dedos de manos y pies.

Todos los pacientes con síndrome de Apert tienen un nivel de malformaciones, son muy variadas pero mencionaremos las más típicas que aparecen en las manos son cuatro características comunes Un pulgar corto con desviación radial, Sindactilia simple en el cuarto espacio interdigital, Sindactilia compleja de los dedos índice, mayor y anular.

Las malformaciones en el espacio entre el índice y el pulgar son variables y se pueden reconocer como malformación más común, la llamada mano de espada. En esta el pulgar presenta una desviación radial y clinodactilia, pero se encuentra separado del dedo índice. El índice, medio y anular se encuentran fundidos en la articulación interfalangeal distal produciendo una palma plana. Otro tipo es la llamada  «mano de cuchara» o en «manopla».

En esta malformación el pulgar se encuentra unido al dedo índice por una sindactilia simple, la cual puede ser completa o incompleta. La mano en «pezuña» es la menos frecuente, pero si la más severa, ya que es una fusión sólida de todos los dedos con un única uña.

Ya hemos comentado las malformaciones del cráneo, pero se presentan también malformaciones en la cara, debido a una asimetría facial. Presentan un puente nasal hundido, hipoplasia del reborde orbitario. Pueden presentar fisura palatina, problemas en el desarrollo y patrón de los dientes.

En referencia al aspecto neurológico no hay un patrón determinado, hay pacientes que pueden desarrollar una inteligencia normal y otros que pueden presentar diferentes niveles de retardo mental. Pueden desarrollar acné severo en la cara, espalda, pecho.

La piel no es tersa, presentan arrugas marcadas en la piel de su frente. Pueden padecer problemas cardiovasculares, atresia pulmonar, es decir, que no hay buena irrigación sanguínea hacia los pulmones. También desarrollan riñones poliquisticos, sufren de apnea del sueño, entre otros.

Diagnóstico y Tratamiento

Como hemos señalado el síndrome de Apert, es el desarrollo de una anomalía craneofacial denominada acrocefalosindactilia, en la que se generan malformaciones en cráneo, cara, manos y pies. Adicionalmente se producen una serie de alteraciones funcionales, entre las que podemos resaltar el aumento de la presión intracraneal, la cual puede derivar en una deficiencia mental, problemas cardiorrespiratorios, ceguera, pérdida de la audición y otitis frecuentes, entre otras.

Se hereda de forma autosómica dominante, sin embargo, los estudios han revelado que hay una frecuencia importante que surgen de mutaciones de novo en parejas no afectadas, es decir, una mutación genética que surge por primera vez, la cual incrementa su riesgo con la edad paterna.

Como indicamos las afecciones surgen durante el desarrollo embrionario, por la fusión prematura de fisuras en el cráneo, lo que impide el crecimiento normal del mismo, también se afecta el rostro, las manos y los pies presentan una fusión entre los dedos.

El síndrome de Apert puede ser identificado a través de ecografías, en las que a partir de la semana 18 pueden determinarse la presencia de anomalías craneales y la sindactilia en manos y pies. En la medida en que avanza el tiempo de gestación se van identificando cada una de las afecciones que van surgiendo en el feto. Bajo estas condiciones los padres pueden decidir una interrupción voluntaria del embarazo o continuar a término el mismo.

En caso de que los padres decidan realizar una interrupción voluntaria del embarazo, para el diagnóstico se realizará un análisis físico del feto para confirmar el diagnóstico predeterminado bajo estudio ecográfico. Al determinar con el examen físico del feto la presencia de las características típicas del síndrome de Apert, se realiza un examen genético.

Se toma una muestra de ADN del tejido fetal del exón 7 del gen FGFR2, ya que en este gen se localizan los codones 252 y 253, los cuales son identificados como los causantes de la enfermedad. Se realiza un análisis de PCR y posterior secuenciación del código genético.

Esto permitirá confirmar si el feto era portador en heterocigosis de la mutación identificada como: c.755C>G, p.Ser252Trp. Se determina a través del análisis genético de los padres quien de ellos es el portador del gen y se determina si la aparición y expresión de la mutación está asociada y potenciada por la edad de los padres. De esta manera se confirma el diagnóstico de síndrome de Apert.

Son muy escasos los casos diagnosticados de síndrome de Apert en el segundo trimestre del embarazo. En caso de que los padres decidan continuar la gestación, cuando existe una sospecha de un diagnóstico prenatal ecográfico de que se esté desarrollando con síndrome de Apert, se puede confirmar mediante la realización de una prueba genética que demuestre la mutación en el gen FGFR2. Para realizar este diagnóstico se extrae  líquido amniótico, para realizar la prueba genética. De esta manera se puede confirmar también el diagnóstico de síndrome de Apert.

Cuando se trata de embarazos no controlados el diagnóstico del síndrome de Apert se basa clásicamente en el examen físico, que confirma el hallazgo de una craneosinostosis primaria, como sabemos provocada por el cierre prematuro de las suturas coronal, sagital, escamosa y lamdoidea. También por la presencia de sindactilia frecuentemente de los dedos 2, 3 y 4, los cuales pueden estar fusionados al pulgar y al quinto dedo. La sindactilia puede aparecer también en los pies.

El diagnóstico generalmente se realiza en edades tempranas, debido a que se trata de un trastorno del desarrollo. Se fundamenta en criterios clínicos y radiológicos. Su detección temprana es de suma importancia, ya que el tratamiento por parte de los diferentes especialistas debe comenzar desde el momento del nacimiento.

La utilización de radiografías del cráneo, manos y pies y un examen físico pueden confirmar el diagnóstico de síndrome de Apert o craneosinostosis. El tratamiento de los pacientes con síndrome de Apert debe ser abordado desde edades tempranas, por un grupo multidisciplinario, porque se debe realizar un  enfoque integral, con la finalidad de obtener resultados adecuados desde el punto de vista funcional, estético y psicosocial.

El tratamiento en pacientes diagnosticados con síndrome de Apert comienza desde el nacimiento y la infancia. El equipo médico debe estar conformado por pediatra, neurocirujano, oftalmólogo, otorrinolaringólogo, odontopediatra, cirujano craneofacial, neuroradiólogo, psicólogo y trabajador social, este es el equipo básico fundamental. Cuando el paciente llega a su etapa de adolescencia y juventud temprana se adicionan al equipo médico tratante un odontólogo general, ortodoncista, terapista de lenguaje y cirujano maxilofacial.

El primer tratamiento quirúrgico se realiza antes de los 6 meses de edad, el mismo tiene la finalidad de descomprimir el espacio intracraneal y evitar la formación de un edema papilar. También se busca mejorar el flujo de aire nasal para mejorar las funciones respiratorias. Posteriormente se adicionan procesos quirúrgicos para mejorar las posibles alteraciones funcionales de manos y pies, así como también la parte estética.

Los avances en cirugía craneofacial han permitido que niños diagnosticados con síndrome de Apert alcancen una capacidad adecuada que les permite tener mayores oportunidades para su desarrollo intelectual, físico y aceptación social.

Es importante señalar que el tratamiento quirúrgico temprano de la craneosinostosis, no corrige los problemas de retraso mental, los previene. El pronóstico va ha depender de malformaciones asociadas al cerebro. El mejor tratamiento para estos pacientes luego de las intervenciones médicas necesarias, es la calidad del ambinete y núcleo familiar.

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