Enfermedad de Von Gierke, una de las mas raras afecciones metabólicas

La Enfermedad de Von Gierke es una enfermedad hereditaria de carácter recesivo, que provoca niveles peligrosamente bajos de glucosa en sangre, debido a la imposibilidad del organismo de transformar el glucógeno almacenado en el hígado en glucosa.  Le invitamos a conocer todo sobre esta rara enfermedad metabólica. Recuerde es peligroso automedicarse, si reconoce alguno de los síntomas de la enfermedad, por favor visite a su médico.

ENFERMEDAD DE VON GIERKE

 

 

¿Que es la Enfermedad de Von Gierke ?

La Enfermedad de Von Gierke es también llamada  glucogenosis tipo I y muchas veces podrán reconocer información en la que la identifican a esta enfermedad solo por sus siglas GSD-I. Es considerada una enfermedad que pertenece al grupo de enfermedades raras.

La misma es una enfermedad metabólica, hereditaria autosómica recesiva, es decir, que la enfermedad es hereditaria y es trasmitida a los hijos, cuando ambos padres tiene el gen que promueve dicha enfermedad. La presencia de la enfermedad en los hijos tendrá una probabilidad del 25% de aparición, cada vez que la pareja que posee la información genética, tenga un hijo.

La enfermedad de Von Gierke es consecuencia de la acumulación anormal de glucógeno.  El glucógeno es un polisacárido conformado por cadenas de glucosa, se encuentra mayormente en el hígado y en menor cantidad en los músculos. Sirve como una reserva energética para el organismo y es no soluble en agua, por lo que puede formar dispersiones coloidales.

Pero como afecta la enfermedad de Von Gierke a la salud, se produce una deficiencia de la glucosa-6-fosfatasa, esta es una  enzima fundamental que debe estar presente en el proceso para producir glucosa a partir de las reservas de glucógeno, que se encuentran almacenadas en nuestro hígado.

ENFEENFERMEDAD DE VON GIERKE

Por lo tanto, al verse interferido el proceso de gluconeogénesis, se genera una hipoglicemia en la persona, que es muy grave, es decir, que los niveles de azúcar en sangre son peligrosamente bajos. Esta enfermedad recibe su nombre en honor al médico que la estudio histológicamente, el patólogo alemán Edgar Von Gierke.

Los estudios de morbilidad realizados de la enfermedad señalan que la misma se presenta en un individuo por cada cien mil. Debido a que se trata de una mutación con expresión genética de carácter recesivo, la misma debe estar presente en ambos padres, para que se exprese en la descendencia, con una probabilidad del 25%. Las estadísticas indican que el 25% de la descendencia pueden ser sanos y el 50% serán portadores de la enfermedad.

Al no poder el paciente convertir el glucógeno almacenado en glucosa, mantendrá una baja cantidad de azúcar en la sangre. El problema es en el proceso metabólico que se debe desarrollar en el hígado, el cual es el órgano en donde se almacena el glucógeno.

Generalmente los niños que presentan esta enfermedad suelen presentar cuadros graves de hipoglucemias. La enfermedad de Von Gierke afecta los procesos metabólicos y bioquímicos normales del organismo. Al verse el organismo en la imposibilidad de transformar el glucógeno almacenado en el hígado a glucosa, este buscará de manera natural revertir esta situación.

ENFERMEDAD DE VON GIERKE

Lo normal es que cuando disminuye la concentración de azúcar en sangre, el glucógeno se convierte en glucosa libre y se mantengan los niveles glicémicos en sangre, en valores normales. Sin embargo, los pacientes que sufren de la enfermedad de Von Gierke tipo I, almacenan grandes cantidades de glucógeno en el hígado, por lo que aumentan otras hormonas, como el glucagón, como mecanismo de defensa que busca aumentar los niveles de azúcar en la sangre, no obstante, es fallido el intento.

También los niveles de ácido láctico aumentan buscando transformar el glucógeno en glucosa, pero logra es mover las grasas en la sangre. En consecuencia el glucógeno y las grasas se acumulan en el hígado provocando una hepatomegalia, es decir, el aumento de tamaño del órgano.

En caso de que la grasa se acumule en el corazón, se puede derivar a la enfermedad de Pompe, conocida como glucogenosis Tipo II. Mientras que si la grasa se acumula en los músculos esqueléticos, se deriva a la enfermedad de McArdle, también considerada una Glucogenosis.

Las enfermedades de glucogenosis como la enfermedad de Von Gierke, son trastornos hereditarios, vamos a conocer un poco más en profundidad de que trata y como interfiere en los procesos metabólicos.  El glucógeno como indicamos es un polisacárido, que está conformado por moléculas de glucosa, formando un entramado que forma una estructura compleja que permite acumular millones de moléculas de glucosa.

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Como sabemos el glucógeno se sintetiza y almacena en el hígado y en los músculos. A través de las enzimas que son las sustancias que promueven las reacciones químicas, a partir de la glucosa el hígado la convierte en glucógeno y la almacena.  A pesar de ser nombres poco comunes, es interesante conocer todas las enzimas que intervienen en el proceso de transformación que se produce en el hígado, lo que nos permitirá comprender mejor la enfermedad de Von Gierke.

La glucosa, mediante una hexocinasa que es una enzima, se transforma en glucosa-6-fosfato, que por la intervención de otra enzima llamada fosfoglucomutasa se convierte en glucosa-1-fosfato. Esta molécula de  glucosa-1-fosfato se transforma en Uridin Difosfato glucosa, a la cual por la intervención de la enzima glucógeno sintetasa, se le van añadiendo restos de glucosa. Finalmente interviene una enzima ramificante que permite se complete la estructura de la molécula de glucógeno.

Sin embargo, para la transformación del glucógeno a glucosa solo intervienen  dos enzimas: la Fosforilasa y una Enzima desramificante. La fosforilasa interviene en la liberación de glucosa-1-fosfato, mientras que la enzima desramificante en dos pasos, deja un resto de glucosa unido a la cadena central, y en el segundo degrada al glucógeno en glucosa libre. La glucosa-1-fosfato es convertida en glucosa-6-fosfato por acción de la fosfoglucomutasa. La enfermedad de Von Gierke es causada por un déficit de la enzima glucosa-6-fosfatasa.

Síntomas

Como es una enfermedad hereditaria, es una enfermedad que estará presente desde el nacimiento del niño que tenga la información genética, pero clínicamente se manifiesta en la mayoría de los casos a partir del primer año de vida. Hay características externas que permiten a los médicos pediatras sospechar de la enfermedad de Von Gierke, como es el desarrollo de una cara muy redondeada, la cual comúnmente es llamada “cara de muñeca”.

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También otra característica que puede ser provocada por la enfermedad es la posible hipotonía muscular, es decir, que el niño puede ser más flácido de lo normal, tener dificultad para levantar la cabeza cuando es colocado boca abajo. Es posible que muestre un crecimiento por debajo del promedio. Otras características es el aumento del tamaño del hígado y también de los riñones.  Los niveles de azúcar en sangre suelen ser por debajo de lo normal, sin embargo, se desarrolla cierta tolerancia.

Sin embargo, se presentan síntomas de la enfermedad en recién nacidos que ponen en riesgo la vida del paciente. Pueden ser considerados casos graves en los que se pueden desarrollar insuficiencia respiratoria, convulsiones hipoglucémicas y  cetoacidosis, que es la presencia de un exceso de ácidos orgánicos en sangre.

Todas estas adicionales a los síntomas señalados anteriormente. Las convulsiones hipoglucémicas y la cetoacidosis grave pueden ser una causa de muerte en los recién nacidos, si no se atienden como una emergencia médica.

Hay casos de pacientes que sufren de la enfermedad de Von Gierke, que pueden padezcan una hipoglucemia profunda y sean totalmente asintomáticos. En un principio este tipo de casos, no eran comprendidos por parte de los médicos, sin embargo,  actualmente es explicado por la presencia de cuerpos cetónicos en sangre, los cuales sustituyen la deficiencia de glucosa y son utilizados por el organismo como una fuente de energía.

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Los síntomas son diferentes dependiendo de la edad del paciente como hemos vistos de manera general, por lo que se pueden diferenciar los síntomas en paciente infantes y en juveniles, los cuales vamos a explicar a continuación.

Infantil

Los síntomas que son recurrentes en los infantes se caracterizan por presentar niveles de concentración de azúcar en sangre bajos, pero que son tolerados.  Presentan una necesidad frecuente de ingerir alimentos, son niños considerados glotones cuando no han sido diagnosticados. Se muestran irritables o fatigados.

Un síntoma frecuente es la intolerancia al ayuno. Generalmente son niños que no se desarrollan de manera normal, por lo que se puede identificar un retraso en su desarrollo motor. Son niños que tienen un aspecto característico como es la presencia de mejillas hinchadas, las extremidades y tórax muy delgados, pero con un vientre protuberante.

Con exámenes detallados será identificado un agrandamiento del hígado. En los análisis de sangre muestran altos niveles ácido láctico, colesterol y triglicéridos. Pueden presentar ulceraciones en la boca y sangrados frecuentes. También pueden desarrollar xantomas, que es una afección de la piel por acumulación de grasas.

Juvenil

Los síntomas y características que la enfermedad de Von Gierke promueve que se desarrolle en los jóvenes, es precisamente el retraso de la pubertad, debido a un progreso de desarrollo permanentemente ralentizado.  Un síntoma común es el aumento de tamaño del hígado, así como los niveles altos en sangre de ácido úrico, triglicéridos y colesterol.

Siendo niños más grandes habrá consecuencias orgánicas como es la aparición de episodios de gota. La gota se produce por la acumulación de ácido úrico, este se acumula en forma de cristales microscópicos en las articulaciones, los cuales son muy dolorosos y pueden derivar en una  artritis. Esto puede también potenciar el desarrollo de cálculos renales y generar una insuficiencia renal con el tiempo.

Debido a que los procesos orgánicos se encuentran alterados como consecuencia de la enfermedad de Von Gierke, son pacientes que pueden desarrollar osteoporosis. También pueden desarrollar adenomas hepáticos, los cuales son tumores benignos, sin embargo, los mismos pueden convertirse con el tiempo en tumores malignos. Son pacientes que desarrollan acidosis láctica, por la presencia de cantidades anormales de cuerpos cetónicos.

Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico de la enfermedad de Von Gierke se debe realizar con mucha precaución, no se deben utilizar pruebas de tolerancia con ningún tipo de azúcar como por ejemplo la fructosa o la galactosa, ya que se puede promover procesos de acidosis que pueden llegar a ser graves. Por lo que cuando el médico tratante sospecha de la enfermedad de Von Gierke, solicita realizar la prueba de glucagón, la cual se realiza en ayunas.

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El diagnóstico definitivo se realiza determinando los niveles de la enzima glucosa-6-fosfato-fosfatasa, que es la enzima que se encuentra intervenida por la mutación genética. También la presencia de agregados de glucógeno en el tejido hepático es una prueba que va a contribuir con el diagnóstico de la enfermedad.

El diagnóstico diferencial de la enfermedad se debe realizar obligatoriamente con la glucogenosis Ib. Recordemos que la enfermedad de Von Gierke, no es la única en su tipo, son una serie de glucogenosis que se presentan como enfermedades hereditarias, por lo que se hace necesario, realizar el diagnóstico diferencial.

Para identificar qué tipo de glucogenosis es y poder confirmar el diagnóstico, todo en caso de no haber confirmado el mismo con el procedimiento de determinación de glucosa-6-fosfato-fosfatasa. En la glucogenosis Ib, la enzima deficitaria es la translocasa microsomal y la forma de presentación es similar pero más grave con neutropenia severa e infecciones recurrentes.

Cuando se realiza el diagnóstico de la enfermedad de Von Gierke, el pronóstico es variable y si la misma se expresa a partir del primer año y medio de nacido el niño, el pronóstico es de regular a bueno. Esta afirmación se fundamenta en el hecho que a medida que el paciente crece y es un paciente controlado, los problemas metabólicos se van haciendo menos graves.

El incremento de ácido úrico se genera en consecuencia al incremento de las purinas en el metabolismo y de la insuficiencia renal, los cuales son patologías que se hacen más frecuentes en la adolescencia.

Los métodos utilizados para realizar el diagnóstico de otras enfermedades en periodo prenatal como por ejemplo la amniocentesis, la cual es una prueba que se realiza  en las mujeres embarazadas, en la que se toma una pequeña muestra del líquido amniótico y posteriormente es analizada en el laboratorio y permite determinar ciertas enfermedades.

También  el estudio de vellosidades coriónicas, la cual también es una prueba prenatal en la que se toma una muestra de las vellosidades que son una proyección minúsculas de tejido placentario, el cual comparten la misma composición genética del bebé. Ambos estudios son realizados a partir de las 10 semanas de embarazo, pero lamentablemente estas pruebas no sirve para diagnosticar la enfermedad de Von Gierke porque no indican el déficit de la enzima Glucosa-6-fosfatasa.

La hipoglucemia en ayunas, aumento del tamaño del hígado, desarrollo de acidosis láctica y una respuesta débil de la glucemia a la adrenalina y al glucagón, es indiscutiblemente un diagnóstico de la enfermedad de Von Gierke.

Existen estudios que permiten reconocer los avances de las investigaciones desarrolladas sobre la enfermedad y las noticias son alentadoras. Ya lograron identificar el gen que causa la patología y se encuentra ubicado en el cromosoma 17q21.

Casualmente es el mismo cromosoma en el que muta el gen que provoca la enfermedad de Alexander, la cual es patológicamente diferente a la enfermedad de Von Gierke. El conocer el gen y el cromosoma implicado en la enfermedad favorece los estudios pre y postnatal, sin la necesidad de utilizar métodos invasivos como las biopsias hepáticas para realizar el diagnóstico enzimático.

El tratamiento para la enfermedad de Von Gierke está esencialmente dirigido a controlar los episodios y desarrollo de eventos hipoglucémicos, así como evitar el desarrollo de la acidosis láctica. Fundamentalmente se basan en el tipo de alimentación que debe tener el paciente durante el día y su alimentación nocturna. En los casos neonatales se realiza a través del uso de una sonda.

La dieta se caracteriza por tener un 60% de hidratos de carbono, los cuales no deben contener ni galactosa, ni fructosa. Este tipo de azúcares serán incluidas cuando sean necesarias y de manera controlada, con el propósito de evitar cualquier alteración metabólica. En los casos en que se presenta una hiperuricemias severa, que es un nivel elevado de ácido úrico, el tratamiento incluye Alopurinol.

Existen tratamientos quirúrgicos, los cuales por supuesto no son nada deseables. Se trata de realizar la derivación porto-cava, con la finalidad de evitar la acidosis láctica. En los casos donde lamentablemente hay un daño hepático, es necesario el trasplante hepático, esto son pronósticos graves, en los que se busca mejorar la condición clínica del paciente, debido a que los tratamientos terapéuticos  no han surtido efecto y se desea evitar complicaciones.

El tratamiento en la enfermedad busca  reducir al mínimo la acidemia orgánica y conservar los niveles de glucemia por encima de los 70 mg/dl. En el caso en los que se presentan convulsiones hipoglucémicas, es urgente tratar con aminoácidos vía intravenosa, con la finalidad de llevar los niveles de azúcar en sangre a valores normales y restablecer el equilibrio metabólico.

En los niños en donde la enfermedad de Von Gierke se diagnosticada de manera muy temprana, se realizan tratamientos de alimentación a través de sondas, en los cuales se administran alimentos con alto contenido de almidón y administración nocturna a través del uso de sondas de soluciones de glucosa, que ayudan a mantener niveles normales de glucosa en sangre, obteniéndose resultados muy satisfactorios, logrando corregir los trastornos de crecimiento y desarrollo en el paciente.

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