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El Divertículo de Meckel y su impacto en el intestino delgado

El divertículo de Meckel es un pequeño apéndice del intestino delgado que presentan algunas personas y que puede producir síntomas como dolor abdominal, sangrado en las heces y obstrucción intestinal en la infancia. El mismo se presenta por el cierre inadecuado e incompleto del cordón umbilical y el intestino. Esta afección congénita puede ser inofensiva, pero en ocasiones pueden surgir complicaciones y generar Diverticulitis. Les invitamos a conocer todo sobre el Divertículo de Meckel. Recuerde que este artículo es solo una guía informativa, por favor, no se automedique, si reconoce algún síntoma visite a su médico.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

¿Qué es el divertículo de Meckel?

Un divertículo es como una pequeña bolsa, el divertículo de Meckel es un divertículo verdadero y es reconocido como una de las anomalías congénitas más frecuente del tubo digestivo. Este divertículo se encuentra presente en aproximadamente el 2% de la población.

El Divertículo de Meckel se presenta por la obliteración incompleta del conducto vitelino, es decir, que no se produce el cierre completo del conducto.  Un divertículo es como un pequeño saco y en este caso se genera en el borde antimensentérico del íleon.

Para comprender la ubicación en la que se encuentra el Divertículo de Meckel, es importante que indiquemos que la zona compuesta por las dos quintas partes superiores del intestino delgado distal al duodeno se les llama yeyuno y a las tres quintas partes inferiores, se les llama íleon. Entonces ya reconocemos en lugar en donde se produce la saculación congénita.

Por su parte el mesenterio es un repliegue que se presenta en el peritoneo que tiene como función mantener en su posición a los intestinos, uniéndolos a la pared posterior de la cavidad abdominal. Cuando hablamos del antimesentérico de la pared intestinal, es importante resaltar que esta zona recibe menos cantidad de sangre arterial que el lado mesentérico, por lo tanto, cuando existe un daño en el flujo sanguíneo el borde antimesentérico se vuelve isquémico primero.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Generalmente esta saculación se genera cercana a la válvula ileocecal, la cual es también llamada unión iliocecal o válvula de Bauhin, es la que conocemos como esfínter y se comporta como tal desde el punto de vista anatómico y funcional.

Esta válvula suele contener tejido gástrico o pancreático heterotópico. Con tantas partes del sistema intestinales de alguna manera involucrado, la presencia de un Divertículo de Meckel puede producir hemorragias u obstrucciones intestinales acompañadas de inflamación, provocando una patología muy peligrosa conocida como diverticulitis.

El Divertículo de Meckel es un resto del conducto onfalomesentérico o conducto vitelino, el mismo se genera durante el desarrollo embrionario, el intestino en desarrollo se comunica con una bolsa llamado saco vitelino, pero este se encuentra fuera del embrión y es lo que llaman conducto onfalomesentérico. Es una estructura embrionaria que consiste en un tubo largo y estrecho que comunica el saco vitelino con la luz del intestino medio.

El mismo se hace presente ​ al final de la cuarta semana de gestación, cuando el saco vitelino muestra una apariencia de pequeña vesícula con forma de pera. A medida que se desarrolla el embrión tanto el saco vitelino como el conducto onfalomesentérico van desapareciendo de manera progresiva, sin embargo, en un porcentaje de la población puede permanecer un resto de este conducto, lo que dará origen al Divertículo de Meckel.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Como podemos imaginar es muy difícil predecir que personas presentarán esta anomalía y además la misma no produce ninguna manifestación sintomatológica,  a partir de la cual se pueda diagnosticar su existencia.

El divertículo de Meckel frecuentemente es el resto del conducto onfalomesentérico. Se presentan otros casos en donde coincide con la existencia de un ligamento onfalomesentérico, se trata de un cordón fibroso que se une en divertículo con el ombligo.

Se genera una comunicación directa del intestino delgado con el ombligo y se produce expulsión de heces por el ombligo. La formación de un quiste vitelino o enterocistoma ubicado bajo el ombligo, también puede producirse, pero este es un caso menos frecuente.

La sintomatología del Divertículo de Meckel es muy variada y el diagnóstico es muy difícil, en la mayoría de los casos y muy frecuentemente se debe realizar una  gammagrafía y a veces otros estudios de diagnóstico por imágenes. El tratamiento suele consistir en intervención quirúrgica.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Síntomas

Como hemos indicado el divertículo de Meckel se forma en las primeras etapas de la vida fetal, el conducto vitelino que conecta el intestino medio con el saco vitelino se cierra normalmente cuando el ciclo de gestación se aproxima a la sexta semana. Si este fragmento que se conecta con el íleon no se atrofia por completo, se forma un divertículo de Meckel.

Ahora debemos comprender que este es un divertículo congénito y como se origina en el borde antimesentérico del intestino, contiene todas las capas de tejidos de un intestino normal, por ello, se le reconoce como un divertículo verdadero.

Existe un porcentaje bajo de pacientes, en donde el divertículo de Meckel también contiene tejido heterotópico del estómago. Cuando esto sucede hay presencia de células parietales que secretan ácido clorhídrico del páncreas o del estomago.

La importancia de conocer como se genera y cuales tejidos pueden conformar al divertículo de Meckel, es porque esta característica influye en las complicaciones que pueden surgir.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

El porcentaje de personas que sufren alguna complicación teniendo un divertículo de Meckel es bajo. El mismo se puede presentar tanto en hombres como en mujeres, sin embargo, son los hombres los que mayormente presentan algún tipo de complicación.

Como señalamos anteriormente la presencia de un divertículo de Meckel puede producir obstrucción, hemorragia, divertículitis y tumores.

Las hemorragias son más frecuentes en los niños menores de cinco años de edad, esto sucede porque el ácido que es secretado por la mucosa gástrica ectópica presente en el divertículo, puede crear una ulcera cercana en el íleon.

La ulcera puede derivar en una hemorragia importante, en la que se puede comprometer la vida del menor. Las investigaciones del divertículo pueden provocar una obstrucción, lo que puede producir la retención de cuerpos extraños, se puede producir una hernia.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Este tipo de complicaciones pueden surgir a cualquier edad, no obstante, en niños mayores es más frecuente. También esta población etaria es propensa a sufrir de una diverticulitis de Meckel.

Ahora conociendo cada una de las posibles consecuencias, vamos a señalar los síntomas asociados que comúnmente refieren los pacientes.

Las hemorragias pueden presentarse en los niños como episodios reiterados de rectorragia indolora, de color rojo brillante, que por lo general no es lo suficientemente intensa como para que se produzca un shock. Mientras que en las personas adultas que presentan hemorragia, se suele presentar como melena y no  como sangre fresca.

La obstrucción intestinal se manifiesta con dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos. Por su parte, la diverticulitis de Meckel aguda se caracteriza por fuerte dolor abdominal, cuando se realiza la palpación localizada por debajo o cerca del ombligo, los pacientes refieren hipersensibilidad.

La diverticulitis también viene acompañada  de vómitos y puede confundirse los síntomas con los de una apendicitis. Si llega a producirse la perforación del divertículo de Meckel, estaremos en presencia de una peritonitis. Las tumoraciones son poco frecuentes y afectan principalmente a los adultos.

Diagnóstico y tratamiento

El divertículo de Meckel es clínicamente evidente cuando surgen complicaciones como hemorragias, ulceración, diverticulitis, obstrucción intestinal, entre otras.

El diagnóstico de la presencia de un divertículo de Meckel, generalmente es más común realizarlo en edades tempranas, los infantes suelen abarcar entre 50% y 60% de los pacientes que muestran algún síntoma.

En la mayoría de los casos el diagnóstico está sujeto en principio por presencia de dolor abdominal, náusea y vómito o hemorragia gastrointestinal.

El método diagnóstico con mayor exactitud en la detección del divertículo de Meckel es el estudio con tecnecio-99m pertecnetato, el cual es un marcador inyectado en el cuerpo, que facilita la búsqueda en tejido gástrico ectópico como el que se encuentra en el divertículo de Meckel. El tratamiento en caso de verificar su presencia es quirúrgico.

El divertículo de Meckel es una enfermedad en la que las manifestaciones clínicas, suelen ser inespecíficas y esto dificulta mucho el diagnóstico, en la mayoría de  los casos cuando surge la presencia de un síntoma, el mismo está vinculado con el desarrollo de una complicación.

Es importante resaltar que las complicaciones disminuyen en la medida que las personas que pueden tener un divertículo de Meckel se hacen adultos.

Como indicamos anteriormente la hemorragia es causada por la secreción ácida del tejido ectópico gástrico, o la secreción alcalina del tejido ectópico pancreático.

Estos son pacientes que tendrán muestras de sangre en las heces, fatiga, irritabilidad y dolor abdominal, sin embargo, las hemorragias pueden ser intermitentes, espaciadas en tiempo, por lo que se dificulta el diagnóstico.

En el caso de obstrucciones las cuales suceden ocurrir más en personas adultas, estas puede llegar a derivar en una diverticulitis. La presencia de adherencias o bridas es lo que puede generar la  obstrucción, los pacientes presentarán dolor abdominal, náuseas, vómito, distensión, sensibilidad a la palpación y ruidos peristálticos.

La obstrucción en algunos casos se presenta como una complicación secundaria a una obstrucción del divertículo de Meckel hacia el íleon del instentino.

En algunos pacientes que presentan diverticulitis, los síntomas asociados a esta complicación son similares a los síntomas de apendicitis.

Pueden presentarse cuadros febriles, dolor, náusea y vómito y los mismo conllevan al diagnóstico del divertículo de Meckel. Cuando el médico realiza la exploración física el paciente responde con sensibilidad y la palpación, muestra rigidez y signo de rebote.

El diagnóstico de un divertículo de Meckel, debe ser considerado en cualquier paciente con malestar abdominal, náusea y vómito o hemorragia intestinal.

El diagnóstico diferencial más común es apendicitis ,sin embargo, los síntomas puede ser confundidos con otras enfermedades comunes como el cólico biliar, gastroenteritis, úlcera péptica, entre otros.

El método diagnóstico con mayor precisión es la detección del divertículo de Meckel utilizando el marcador tecnecio-99m pertecnetato, sin embargo, este depende de la absorción por la mucosa gástrica heterotópica.

La presencia de una hemorragia intestinal  corrobora el diagnóstico en pacientes sintomáticos. El estudio es mucho más sensible y eficiente en niños que en adultos. La precisión del estudio puede ser mejorada con el uso de pentagastrina, que incrementa la absorción del tecnecio en la mucosa gástrica.

La cimetidina puede mejorar el diagnóstico debido a que esta inhibe la liberación intraluminal del tecnecio, el glucagón puede favorecer la captación de este por la mucosa al inhibir la peristalsis.

En oportunidades se realizan combinaciones de pentagastrina y glucagón para aumentar la absorción de los isótopos y a vez detener la peristalsis, es decir, las contracciones y distinciones a lo largo del tubo digestivo.

El uso de ultrasonografía es probablemente el método no invasivo más útil para llegar a un diagnóstico en pacientes sin manifestación hemorrágica.

A continuación desarrollaremos el Diagnóstico diferencial dependiendo del cuadro clínico que haya sido identificado en el paciente.

Cuando es un cuadro clínico hemorrágico, el diagnóstico diferencial incluye causas infecciosas con bacterias huéspedes como Clostridium difficile y Escherichia coli, angiodisplasias, neoplasias malignas o hemorragia del tracto gastrointestinal.

Con un cuadro clínico obstructivo el diagnóstico diferencial incluye obstrucción secundaria debido a adherencias, íleo, gastroenteritis o tumor. En el cuadro clínico de diverticulitis, el diagnóstico diferencial incluye apendicitis, gastroenteritis, adenitis mesentérica y patologías ginecológicas como torsión ovárica.

Podemos entonces concretar que para el abordaje diagnóstico es conveniente que los médicos tratantes se pregunten como parte del protocolo:

 

¿El paciente se encuentra hemodinámicamente estable?, si el mismo muestra evidencias de inestabilidad hemodinámica, como taquicardia, hipotensión, llenado capilar retardado, se debe manejar como una urgencia ante un posible choque.

Si el paciente señala la presencia de sangre en las heces, el médico se debe preguntar si ¿realmente es sangre lo que se observa en las evacuaciones?.En este caso es recomendable realizar estudios de laboratorio.

¿Cuáles son las causas más comunes de sangrado de tubo digestivo bajo en cada caso? A lo que el médico debe adicionalmente conocer la edad del paciente y ¿qué síntomas presenta?, por lo que debe iniciar una exploración física minuciosa y revisar la  historia clínica.

Los estudios de laboratorio, involucra para el diagnóstico realizar una biometría hemática, electrolitos séricos, química sanguínea, examen general de orina y estudio de heces fecales. Se solicitan estudios de imagen como radiografía de abdomen o ultrasonido si el paciente lo amerita durante su abordaje de estudio.

Otro método de diagnosis es realizar una colonoscopia, si se presume que existe una posible  hemorragia de tubo digestivo bajo. Este estudio brindará información acerca de las características morfológicas de la anatomía a este nivel.

También es consecuente realizar una arteriografía para evidenciar a la arteria mesentérica superior anómala que nutre al divertículo de Meckel.

Cuando se realiza el diagnóstico en la mayoría de los casos que le paciente presente síntomas y la presencia del divertículo de Meckel sea diagnosticado, se procede a una intervención quirúrgica, sin embargo, hay casos en donde la presencia del divertículo de Meckel ha sido diagnosticado de manera incidental.

Es decir, realizando el tratamiento o intervención por otro tipo de patología es identificado un divertículo de Meckel. Para estos casos existen controversias médicas en el hecho de realizar la remoción o no del mismo, ya que el paciente no ha mostrado ningún tipo de síntoma, que obligue su remoción.

Las complicaciones posquirúrgicas en caso de realizar la intervención del divertículo de Meckel, son poco frecuentes pero suelen poner en peligro la vida, por lo tanto, no se recomienda la remoción quirúrgica de divertículos hallados de manera incidental.

Los pacientes con obstrucción intestinal causada por un divertículo de Meckel requieren una intervención quirurgica temprana. Por su parte, un divertículo sangrante con un zona endurecida en el íleon adyacente, requiere de una resección del intestino indurado junto con el divertículo, es decir, una separación total o parcial.

Un divertículo sangrante sin induración ileal requiere resección solo del divertículo. La diverticulitis de Meckel también suele requerir que se realice al paciente una resección. No recomiendan resecar pequeños divertículos asintomáticos, que hayan sido encontrados en un paciente de manera incidental, a través de una laparotomía.

Cuidados postoperatorios

Como hemos podido conocer, el tratamiento para un divertículo de Meckel que haya mostrado una sintomatología, es muy probable que se encuentre asociada a una complicación, por lo que el tratamiento es la intervención quirúrgica o la resección del divertículo de Meckel.

Por lo tanto, el paciente deberá recibir cuidados postoperatorios, en los que se les suministrará líquidos por vía intravenosa, hasta que el mismo sea capaz de tolerar e ingerir alimentos por la boca.

Se determina que el paciente puede ingerir alimentos cuando se escuchan ruidos intestinales. En ocasiones es posible que se coloque una sonda nasogástrica para ayudar a vaciar el estómago. Le serán administrado antibióticos con el fin de prevenir una posible infección.

Recibirá atención médica durante al menos 5 días a 1 semana, con la finalidad de monitorear que no surjan complicaciones. En caso de presentar una clara y franca recuperación, el paciente puede abandonar la clínica una semana después de habérsele realizado la intervención quirúrgica.

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