La teriparatida es una sustancia empleada para el tratamiento de la osteoporosis en individuos, sean hombres o mujeres que están tomando corticosteroides, medicamentos de acción antiinflamatoria, utilizados en la terapia de problemas crónicos: asma, artritis reumatoide, lupus, etc. y que causan en muchas personas osteoporosis. Continua leyendo y conoce mucho más sobre esta sustancia activa.
Reseña histórica de la teriparatida
En 1932 mediante estudios se hallaron efectos anabolizantes (compuestos que aceleran el crecimiento de los tejidos) en la hormona paratiroidea (parathormona), sin embargo no se demostró mayor interés a este descubrimiento hasta 1974 que se sintetizó la hormona de 84 aminoácidos.
Continuaron algunos estudios de diferentes proteínas hasta lograr un péptido de menor tamaño, con las mismas propiedades anabolizantes de la parathormona (PTH) y así llegó la teriparatida, de 34 aminoácidos.
Marca comercial
Forsteo o Forteo
Presentación
Solución inyectable en pluma precargada, en 20 microgramos / 80 microlitros.
Contenido del paquete
Teriparatida se administra en un cartucho contenido en una pluma precargada, que contiene 2,4 ml de solución para 28 dosis. Están disponibles en cajas o empaques de uno o tres bolígrafos.
Indicaciones
Esta sustancia activa se emplea para tratar la osteoporosis en adultos (mujeres posmenopáusicas y hombres que tienen alto riesgo de sufrir fracturas óseas). Permite:
-Fortalecer los huesos, estimulando la reconstitución ósea.
-Reducir el riesgo de fracturas.
Posología
Es importante recordar que los medicamentos deben ser tomados siempre fieles a las indicaciones de su médico y que en el caso de la teriparatida no es una excepción. Si tiene dudas u observaciones debe consultar con su médico o farmacéutico.
La dosis recomendada generalmente por los especialistas es de 20 microgramos, una vez al día mediante inyección subcutánea, ya sea en el muslo o el abdomen; se recomienda inyectar la medicina a la misma hora, todos los días durante el tiempo que se haya recetado. Se puede colocar a la hora de la comida. (Ver articulo: Mesterolona)
El tiempo máximo de tratamiento en Europa es de 18 meses y en USA es de 24 meses. Generalmente las agujas para inyectar no se incluyen en el empaque del medicamento, debe utilizar una aguja nueva para cada aplicación y deséchela una vez que la use. No debe guardar el bolígrafo con la aguja puesta y jamás comparta su pluma con otros.
El fármaco se debe inyectar en un corto período de tiempo después de sacar el bolígrafo del refrigerador y luego de su uso debe colocarse en el mismo. Es aconsejable que tome esta medicina con suplementos de calcio y vitamina D, bajo indicaciones del médico. La medicina puede tomarse independientemente de las comidas.
Mecanismo de acción
La teriparatida promueve:
La formación de hueso, actuando sobre los osteoblastos de una manera directa
Aumentar la absorción de calcio
Incrementar la reabsorción tubular de Ca y la eliminación de fosfato en el riñón.
Contraindicaciones
Este medicamento no debe ser utilizado:
- Si padece alergia a la teriparatida o a los otros componentes de este medicamento
- Si presenta hipercalcemia (niveles altos de calcio).
- Padece problemas renales graves.
- Individuos diagnosticados con cáncer de huesos u otros tumores en los huesos.
- En pacientes con enfermedades óseas.
- Presencia de altas concentraciones o niveles de fosfatasa alcalina desconocida en la sangre o enfermedad de Paget.
- Si recibe o recibió radioterapia en los huesos.
- Si está en etapa de gestación o lactancia.
Precauciones
- Este fármaco puede aumentar la cantidad de calcio en la sangre o la orina, causando náuseas, vómitos, estreñimiento, poca energía o debilidad muscular.
- Si padece de cálculos renales, debe consultar con su médico.
- Cuando sufre de problemas renales.
- Algunos individuos pueden presentar mareos o aceleración del ritmo cardíaco después de recibir las primeras dosis de la teriparatida. Debe inyectarse en un lugar donde pueda sentarse o acostarse.
- El tratamiento no debe excederse de 24 meses.
- No debe usarse en adultos en crecimiento, en niños y adolescentes menores de 18 años.
Interacciones
Si está empleando medicamentos como digoxina / digital, utilizado para tratar enfermedades cardíacas debe notificarlo a su médico.
Advertencias
No debe tomar este fármaco si está embarazada o amamantando.
Debe emplear métodos anticonceptivos eficaces mientras dure el tratamiento con este fármaco, si queda embarazada debe suspenderse.
Esta inyección puede causar mareos en algunos pacientes. No debe conducir ni utilizar máquinas hasta que pase este tipo de efectos.
Este medicamento es libre de sodio, contiene menos de 1 mmol de sodio o 23 mg por dosis.
Sobredosis
Si por alguna razón toma más medicina comuníquese con su médico, puede presentar efectos que incluyen náuseas, vómitos, mareos y dolor de cabeza. Si olvida tomar sus dosis durante el día, trate de hacerlo lo antes posible, sin embargo no debe tomar dosis dobles para compensar la olvidada, ya que no se debe colocar más de una inyección el mismo día.
Efectos secundarios o no deseados
Este medicamento al igual que cualquier otro puede tener efectos secundarios o adversos, sin embargo no todas las personas lo sufren. Los efectos secundarios más comunes son:
- Dolor en las extremidades
- Sensación de náuseas
- Dolor de cabeza
- Mareos, si se presentan después de la inyección, es importante sentarse o acostarse hasta que se sienta mejor. En caso de que no exista mejoría, debe llamar a un médico antes de continuar el tratamiento.
- Desmayos
- Enrojecimiento de la piel, dolor, hinchazón, picazón, un pequeño hematoma circunscrito o sangrado mínimo alrededor del área de la inyección.
- Reacciones alérgica incluyendo dificultad para respirar, hinchazón de la cara, erupción cutánea y dolor en el pecho
- Reacciones alérgicas graves, potencialmente mortales, anafilaxia.
Algunos efectos secundarios que no son tan comunes están:
- Aumento en los niveles de colesterol
- Depresión
- Dolor neurálgico en las piernas
- Debilidad
- Arritmias
- Disnea
- Aumento de la sudoración
- Calambres
- Pérdida de energía
- Fatiga
- Dolor en el pecho
- Disminución en la presión sanguínea
- Acidez estomacal (dolor o ardor debajo del esternón)
- Malestar general
- Vómito
- Herniado en los conductos que llevan comida al estómago
- Disminución en la hemoglobina
- Anemia
Efectos poco frecuentes:
- Aumento en la frecuencia cardíaca
- Anormalidades de los tonos del corazón
- Problemas para respirar
- Hemorroides
- Pérdida involuntaria de la orina
- Aumento de peso
- Cálculos renales
- Dolor en los músculos y en las articulaciones.
- Calambres severos
- Dolor de espalda
- Aumento de los niveles de calcio y ácido úrico en la sangre
- Aumento de la fosfatasa alcalina
- Insuficiencia renal
- Hinchazón en las manos, pies y piernas
Si presenta algún efecto secundario o algún malestar que no figura en esta lista, comuníquese con su médico.
Vencimiento, almacenamiento y conservación
- Este medicamento debe estar fuera de la vista y alcance de los niños y mascotas.
- No use este medicamento después de la fecha de caducidad en el envase. La fecha de vencimiento es el último día del mes que presenta.
- Mantener refrigerado, entre 2 ° C a 8 ° C.
- Usar hasta veintiocho días después de la primera inyección.
- No congele y evite colocar las plumas cerca del compartimiento de hielo en el refrigerador.
- Después de 28 días la pluma debe eliminarse incluso si no está vacía.
- Esta solución es incolora y clara. No use hay presencia de partículas sólidas o si la solución aparece turbia o de color.
- No elimine o arroje medicamentos en las aguas residuales o desechos domésticos, para proteger el medio ambiente.
Qué contiene las marcas comerciales
El principio activo es teriparatida, un mililitro de solución inyectable contiene 250 microgramos de teriparatida.
Otros componentes son:
-Ácido acético glacial
-Acetato de sodio (anhidro)
-Manitol
-Metacresol
-Solución de ácido clorhídrico y/o hidróxido de sodio.
Osteoporosis
La osteoporosis que se define como hueso poroso, es una dolencia esquelética sistémica, está caracterizada principalmente por una reducción en la masa del hueso y deterioro del tejido de la microarquitectura ósea, generando un aumento de la fragilidad y obviamente una gran susceptibilidad a las fracturas, sobre todo en el área de la cadera, la muñeca y la columna vertebral.
Los huesos sufren estos cambios en nuestras diferentes etapas de vida y desarrollo, ellos crecen, continuamente se reparan, se remodelan. Los huesos reemplazan su masa igual de rápido como la pierden, para que su labor de soporte del cuerpo se mantenga eficiente y con la fuerza que nuestro organismo requiere.
Este ciclo es continuo durante la vida del hueso, la ruptura y la reparación es continua y constante, por lo que el ejercicio y una excelente nutrición contribuyen y estimulan el crecimiento y la reparación ósea, siendo mucho más influyente en la reparar que cualquier otro factor.
Por lo general la pérdida de masa ósea, el debilitamiento y deterioro, debido a la edad se debe más a la reducción u omisión del ejercicio y a una nutrición deficiente, que al paso de los años. Se explica a continuación de manera muy resumida el ciclo de vida de nuestros huesos:
Descompostura
Un hueso sano con el tiempo presenta desgastes por el uso, desarrollando microfracturas en las superficies más duras, que tienden a debilitar algunas áreas del hueso. Normalmente los huesos reaccionan a este debilitamiento como lo haría en caso de una rotura o fractura.
Reabsorción ósea
El proceso se inicia con la actividad de las células osteoclastos con la ayuda de una variedad de hormonas sistémicas, que son enviadas a atacar el hueso débil y disolver partes deterioradas, liberando calcio en la sangre.
Excavación
Las partículas finas de calcio del hueso liberadas, son absorbidas por el cuerpo como el calcio, dejando esas pequeñas áreas que fueron excavadas por los osteoclastos.
Reparación
Inmediatamente actúan los osteoblastos, que aparecen a recuperar y regenerar los sitios dañados. Estos reparan el área afectada, rellenando con hueso nuevo, obviamente con la colaboración de las hormonas de crecimiento, sustancias de crecimiento estimulante de B12 y de otros tipos, localizadas en la sangre.
Mineralización
El nuevo hueso asimila y absorbe el calcio, se mineraliza y se transforma en un tejido sano.
Factores de riesgo
Existen algunas condiciones que pueden ser riesgosas y predisponer a nuestro organismo a sufrir de esta dolencia:
- Pico reducido de masa ósea (valor de la densidad mineral ósea más alta que presentas en la edad adulta temprana, es decir entre los 20 o 30 años y está sujeto o depende de factores genéticos y ambientales).
- Sexo femenino, la mujer es mucho más propensa a padecer esta enfermedad, sobre todo después de la menopausia. Pues se produce un desequilibrio entre la resorción y la formación ósea, causada generalmente por la carencia de estrógenos que también tienen la función de proteger el hueso
- Familiares que presentan osteoporosis
- Excesiva delgadez, ya que nuestro tejido adiposo produce estrógenos, siendo estas hormonas una influencia positiva en la salud ósea.
- Edad avanzada
- Menopausia temprana o inducida quirúrgicamente
- Períodos frecuentes de amenorrea
- Anorexia nerviosa
- Baja ingesta de calcio en la dieta
- Tratamientos con ciertos medicamentos, como los corticosteroides y anticonvulsivos
- Bajas concentraciones de testosterona en los hombres
- Un estilo de vida sedentario
- El tabaquismo
- Abuso de alcohol
Nota: Es importante tener presente que la cantidad de masa ósea con la que la mujer llega a la menopausia es un punto importante y esencial para evitar la pérdida ósea en la postmenopausia. Cuanto mayor sea la masa ósea que se alcance a edades tempranas, existe mucha más protección contra la pérdida ósea postmenopáusica.
Prevenir la Osteoporosis
Existen ciertas recomendaciones en lo que a la prevención de la osteoporosis se refiere, que tienen que ver directamente con los hábitos y el estilo de vida de nuestra sociedad actual; estas sugerencias pretenden o intentan proteger la salud de esta patología que resulta siendo gravemente discapacitante.
La osteoporosis afecta la integridad del hueso de dos maneras diferentes:
- En la densidad ósea: alterando el parámetro de gramos de mineral por área de tejido.
- La calidad del hueso, la estructura arquitectónica y la mineralización de esqueleto.
Clasificación de la osteoporosis
La osteoporosis puede clasificarse como primaria y secundaria:
-La primaria se divide en posmenopáusica, que ocurre solamente en mujeres y senil, que está relacionada a la edad avanzada
-La secundaria depende en gran medida de la existencia e incidencia de otras enfermedades y el tratamiento con medicamentos para esas afecciones, por ejemplo, la cortisona)
La prevención de la osteoporosis debe abarcar y prestar especial atención a todos los factores de riesgo que influye en la aparición y desarrollo de la patología primaria y secundaria. Para resumir, prevenir la osteoporosis consiste en respetar un conjunto de medidas que intentan proteger y limitar la aparición de este trastorno esquelético. Prevenir y evitar es el aspecto más importante en la lucha contra la osteoporosis y debe tener en cuenta algunos puntos fundamentales, que definiría los principales factores de riesgo:
-Lograr el pico idóneo de masa ósea infantil
-La pérdida de masa ósea en la edad avanzada o adulta
Otros factores adicionales que aumentan los eventos de fractura
Aunque uno de los factores de riesgo es la incapacidad de adquirir la masa ósea máxima necesaria, para prevenir la osteoporosis es importante y sumamente necesario prestar atención a todos los factores importantes que pueden afectar este tipo de incidencias:
-Factores familiares o genéticos.
-Factores hormonales, como pueden ser las concentraciones de estrógeno y andrógeno, hormona del crecimiento, etc.
-Tipo de nutrición, consumo adecuado de calcio, vitamina D, C y K.
-Rutina o estilo de vida: actividad física, exposición a los rayos UV, tabaquismo, consumo excesivo de café o alcohol.
-Enfermedades congénitas, como fibrosis quística, homocistinuria, osteogénesis imperfecta, etc.
-Enfermedades crónicas y tratamientos farmacológicos prolongados, como corticosteroides.
Directrices para la prevención de la osteoporosis sugerida por algunos entes gubernamentales de la salud
Estos pasos claves o disposiciones se deben respetar a todas las edades y así lograr una prevención efectiva de la osteoporosis, estas se pueden resumir así:
- Mantener una dieta balanceada en calcio y vitamina D
- Realizar ejercicio físico adecuado al peso corporal
- Mantener un estilo de vida saludable, evitando el consumo de alcohol, tabaco o drogas.
- Realizar pruebas para definir la densidad mineral ósea y someterse al tratamiento adecuado requerido para la situación.
Por supuesto estas medidas para la prevención de la osteoporosis, deben ser aplicadas dependiendo de la edad de los diferentes grupos, por ejemplo:
- En los niños y adolescentes lo ideal es garantizar una dieta balanceada y equilibrada, rica en calcio, una ingesta adecuada de vitamina D, practicar ejercicios físicos regulares y estar atentos al equilibrio hormonal.
- En adultos y ancianos, se debe garantizar el consumo de calcio y vitamina D, una dieta equilibrada y evitar en lo posible el abuso de alcohol, tabaco y cafeína. Es importante la práctica de la actividad física, pues a cualquier edad tiene un papel fundamental, sobre todo en la prevención de otras afecciones y enfermedades que influyen o alteran la integridad del esqueleto.
- En las mujeres, es importante y aconsejable evaluar la necesidad o beneficio de implementar la terapia de reemplazo hormonal cuando llegue el momento de la menopausia.
Estas recomendaciones también se deben implementar en la prevención de la osteoporosis secundaria, sin embargo en presencia de esta patología es importante e indispensable aplicar la terapia farmacológica específica.
Tratamientos y medicamentos para curar la osteoporosis
La osteoporosis se presenta con mucha más frecuencia en las mujeres excesivamente delgadas y en el período posmenopáusico; por eso es importante el análisis de la densidad ósea y la monitorización de la altura, para realizar un diagnóstico precoz. Prevenir es fundamental.
La ingesta adecuada de calcio con la dieta y con suplementos eventualmente, asociada a ejercicios físicos frecuentes es importante y esencial para prevenir la enfermedad. La profilaxis de la osteoporosis es una forma de cura tan real y posible como cualquier tratamiento.
Fármacos de primera elección
Existen ciertos tratamientos farmacológicos muy utilizados en el tratamiento contra la osteoporosis, sin embargo es el especialista o medico es el que debe elegir el ingrediente activo y la dosis idóneo para el paciente, siempre tomando en cuenta la gravedad de la enfermedad, la condición de salud del individuo y su respuesta al tratamiento. Entre estos tenemos:
Estrógenos: Su uso normalmente ralentiza el proceso de deterioro o degradación ósea que es causada por la osteoporosis. Sin embargo y desafortunadamente, muchas mujeres menopáusicas que toman estrógeno para la prevención de la osteoporosis por tiempo prolongado presentan una tendencia a la enfermedad cardíaca y el accidente cerebro vascular.
Además el uso de estrógenos parece favorecer la formación y aparición de tumores de mama y cálculos biliares. Esta situación ha generado dudas sobre el uso terapéutico de este fármaco.
https://youtu.be/6TWRvT4ez98
Estradiol ( Climara, Ephelia, Progynova, Vagifem, Estriol, Estrofem): cuando se ingiere por vía oral, la dosis es de 0.5-2 mg, una vez al día. Ademas se puede administrar por vía transdérmica una dosis que oscila entre 0.025-0.1 mg / día; 14 mcg / día, colocando el parche 1-2 veces por semana, en otras áreas que no sea el pecho.
Agonistas del receptor de estrógenos: Este tipo de fármacos estimulan el receptor de estrógenos, lo que les permite actuar sobre el hueso, sin generar o realizar ninguna acción o efecto en el útero o la mama. Son prescritos para prevenir la osteoporosis y también como una cura.
Raloxifeno (Raloxifeno Teva, Optruma, Evista): esta alternativa farmacológica puede sustituir a los estrógenos, pues el tratamiento con ellos en la mayoría de los casos aumenta la densidad ósea, reduciendo el riesgo de fracturas en la columna vertebral, pero no en las fracturas de cadera. Puede ser prescrito para tratar la osteoporosis en el hombre y para ambos sexos la dosis debe ser establecida por el médico, quien tomará en cuenta las condiciones de salud del paciente cuidadosamente.
Lasofoxifene ( Fablyn):por lo general la dosis es una tableta de 500 mcg, solo una vez al día y generalmente se asocian con algunos suplementos de vitamina D y calcio.
Bazedoxifeno (Conbriza):la dosis aconsejada es de una tableta de 20 mg, solo una vez al día.
Suplementos de calcio y vitamina D, tales como:
- Calcio carbonato
- Citrato de calcio
- Fosfato de calcio
- Vitamina D (Vitamina D de larga vida, Ditervit K, Xarenel, Tridelta Norm, Dibase)
- Ergo calciferol
Bisfosfonatos: son el grupo de fármacos que es normalmente se emplean en el tratamiento de la osteoporosis y son muy útiles para prevenir la fragilidad en los huesos y la descalcificación en mujeres en la etapa de la menopausia. Por estas razones se prescriben para una terapia profiláctica y para el tratamiento de la enfermedad.
El alendronato o ácido alendrónico (Fosamax, Alendros):este medicamento se encuentra en el mercado combinado con otros ingredientes activos. Se emplea para prevenir la osteoporosis posmenopáusica, tomando por via oral una dosis activa de 5 mg al día. Es un tratamiento que puede ser ingerido por hombres.
Ácido ibandrónico (Bonviva, Bondenza): este medicamento esta disponible como comprimidos (via oral de 150 mg) y una solución para inyección de 3 mg. Cuando se prescribe en tableta, la dosis es de una al mes,en la mañana y sin ingerir alimentos previamente, es decir con el estómago vacío. Si es en inyección una dosis de la droga cada tres meses.
Ibandronato (Bonviva): el fármaco se ingiere por vía oral a una dosis de 2,5 mg solo una vez al día. Se puede consumir una dosis de 150 mg una vez al mes. Cuando se administra en forma de inyección en bolo (entre quince y treinta segundos) la dosis es de 3 mg cada 3 meses.
Ácido zoledrónico (Zometa, Aclasta.): se aconseja ingerir una dosis activa de 5 mg en 15 minutos una vez al año, por infusión intravenosa . Está indicada tanto para hombres como para mujeres que sufren esta afección, pero tambien para la prevención de la osteoporosis, en este caso se recomienda una infusión intravenosa de 5 mg de activo, durante 15 minutos, cada 2 años. Se recomienda la administración de suplementos de calcio y vitamina D, sobre todo cuando se tiene una dieta deficiente.
Hormona paratiroidea (Preotact): indicada en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, permite reducir las fracturas en la columna vertebral. La dosis recomendada es de 100 mcg de activo una vez al día, mediante inyección subcutánea en el abdomen, por hasta 2 años. Se debe completar la terapia con suplementos de calcio o vitamina D.
Teriparatida (Forsteo): es una droga o sustancia muy similar a la hormona paratiroidea, ella incentiva la formación ósea directamente en las células que realizan las síntesis del tejido óseo, llamadas osteoblastos. La dosis aconsejada es de 20 mcg de sustancia activa en una inyección debajo del estómago o muslo, solo una vez al día.
Fármacos de segunda elección
Existen algunos fármacos que pueden utilizarse cuando el tratamiento con los medicamentos de primera elección como los bifosfonatos o raloxifeno no pueden ser empleados. Entre estos encontramos:
Denosumab (Xgeva, Prolia): Se prescribe para evitar la aterosclerosis en pacientes que padecen cáncer de hueso. La dosis se administra inyectada en el muslo, abdomen o brazo, una vez por mes en dosis de 120 mg. Se debe asociar o integrar con suplementos de calcio o vitamina D.
Calcitonina de salmón (Calcitonin Sandoz Spray, Biocalcin): esta sustancia sintetizada por la glándula tiroides, disminuye la resorción ósea y hace más lenta la degradación ósea. Se administra en forma de aerosol nasal y en algunos casos puede causar irritación de la mucosa nasal, por lo general entre todos los tratamientos mencionados, este es el menos indicado para la cura de la osteoporosis. (Ver articulo: Ciproterona)
Teriparatida y la osteonecrosis
La teriparatida es muy útil para tratar la osteonecrosis causada por corticoides. Los agentes antirresortivos como Denosumab, Raloxifeno o los bisfosfonatos (BF) tienen un papel protagónico fundamental en la terapia de afecciones óseas como la osteoporosis.
Sin embargo, cuando su administración es muy prolongada está asociada a la aparición de osteonecrosis de los maxilares, condición que no tiene un tratamiento eficaz. Razón por la que se están indagando en nuevos tratamiento que sean capaces de curar esta patología.
La teriparatida es una nueva modalidad de tratamiento en los pacientes con osteoporosis que ademas padecen osteonecrosis maxilar causada por medicamentos, son muchos y muy variados los casos en los que la administración subcutánea de 20 µg/día de teriparatida se ha utilizado en la curación de la necrosis ósea, sin embargo, los estudios clínicos continúan.
Teriparatida y bifosfonato
Los bisfosfonatos, también conocidos como bisfosfonatos o difosfonatos, son un tipo de fármacos empleados para evitar la pérdida de densidad ósea. Los bisfosfonatos están indicados en los siguientes casos:
- Prevención y tratamiento de la osteoporosis, tanto en mujeres como en hombres,sin embargo, la osteoporosis femenina es mucho más común.
- Hipercalcemia
- Enfermedad de Paget (los bifosfonatos son los medicamentos de primera elección para el tratamiento de esta enfermedad)
- Otras enfermedades que pueden conducir a la pérdida de densidad mineral ósea (hiperparatiroidismo o metástasis óseas líticas).
https://youtu.be/9_7EK_dFL4U
No obstante muchas personas han reportado serios efectos secundarios con el uso de estos medicamentos, aunque cabe destacar que son muy poco frecuentes:
- Osteonecrosis mandibular: deterioro severo del hueso de la mandíbula, usualmente tras un procedimiento dental complejo.
- Fracturas del fémur
Cuando presenta algunos de estos efectos secundarios, comunique la situación a su médico tratante, quien seguramente recetara otro tipo de medicamento para suprimir los efectos secundarios; por ejemplo, tomar medicamentos inyectables en vez de una pastilla.
El tratamiento con teriparatida en mujeres post menopáusicas es recomendado y adecuado en pacientes que han sido tratadas con Bifosfonatos y el resultado es ineficaz, también aquellas con un elevado riesgo de fracturas, incluyendo las que tienen historia previa de este tipo de lesiones. (Ver articulo: Oxitocina)
Actualizado el 16 enero, 2020
