En este artículo hablaremos de el tacrolimus medicamento para tratar los síntomas del eccema, también se utiliza para disminuir el riesgo de rechazo de transplantes, hablaremos de sus efectos, dosis y mucho más.
Tacrolimus:
La pomada de tacrolimus se utiliza para el tratamiento de los síntomas del eccema ( también llamada dermatitis atópica: afección de la piel que produce sequedad y picazón, y algunas oportunidades enrojecimiento y sarpullido con escamas) en los pacientes que no pueden utilizar otros fármacos para su condición o que el eccema no ha tenido buen resultado con a otros fármacos.
El tacrolimús integra a la clase de fármacos llamados inhibidores tópicos de la calcineurina. Que funcionan previniendo la producción en el sistema inmunitario de los elementos que causan el eccema. El tacrolimus o tacrolimús (también conocido como FK506 o Fungimycin) es un fármaco inmunosupresor utilizado primordialmente posterior a trasplantes alogénicos para disminuir la función del sistema inmunitario y así reducir el riesgo de rechazo. Este disminuye la función de células T e interleucina 2 (IL-2).
También es utilizado en preparaciones tópica para tratar la dermatitis severa, uveítis refractaria posteriormente de trasplantes de médula ósea, y en los casos de vitíligo. Es un macrólido (grupo de antibióticos) que tienen un anillo de lactona de 23 miembros (descubierto en 1987).
Dermatitis atópica
La dermatitis atópica (DA) (o eccema atópico) es una dolencia crónica de la piel que da;a la calidad de vida tanto en adultos como en niños. Los corticosteroides tópicos son las primeras cremas que se administran para la terapia pero existe la posibilidad de efectos secundarios, como son la delgadez de la piel.
Un tipo de medicamentos llamados inhibidores tópicos de la calcineurina, en los que están incluídos el tacrolimus (y pimecrolimus) tópico, podrían dar una alternativa a este dilema, pero como el tacrolimus es una crema más nueva que en comparación con los corticosteroides, todavía existen algunas dudas sobre su eficacia y seguridad. (ver artículo clarityne)
Nombre comercial
-PROGRAF presentación en cápsulas: cada cápsula contiene: 0,5 mg, 1 mg y 5 mg.
-PROGRAF presentación inyectable ; ampollas conteniendo 5 mg/ml.
-PROTOPIC al 0.03% y 0.1%, presentación en pomada.
Indicaciones
Inmunosupresión posterior al trasplante
El Tacrolimus tiene propiedades inmunosupresoras parecidas a la ciclosporina, pero mucho más fuerte en igual volumen. También, tiene una amplio gama de interacciones, que incluyen la interacción con el pomelo, incrementando la concentración del plasma del Tacrolimus. Algunos antifúngicos nuevos , en especial los del tipo azol, como son el fluconazol y el posaconazol, también aumentan los niveles del medicamento por competencia con las enzimas que los atenuan.
La inmunosupresión con tacrolimus está ligada a una tasa de manera significativa mucho más baja de rechazo agudo en comparación con la ciclosporina (30.7% vs 46.4%), basado en ciertos estudios. El Tacrolimus tiene mejor respuesta clínica que con la ciclosporina emulsificada por lo menos el primer año de trasplante de hígado.
Uso en la terapia de la colitis ulcerosa
En los últimos años, el tacrolimus ha sido utilizado para bloquear la inflamación ligada a la colitis ulcerosa. Sin embargo, ser utilizado de manera casi exclusiva en algunos ensayos clínicos sólo, el tacrolimus ha demostrado tener eficacia en la supresión de trastornos de colitis ulcerativa.
Uso Dermatológico
Como pomada tópica, el tacrolimus es un agregado reciente a la terapia de los eczemas, en particular en la dermatitis atópica. Este bloquea la inflamación en manera parecida a los esteroides, y tiene una fuerza parecida a los esteroides de mediana fuerza.
Una ventaja significativa del tacrolimus es que a diferencia de los esteroides, este no produce delgadez de la piel (atrofia), u otros efectos adversos que están relacionados a los esteroides. El tacrolimus puede de esa manera ser utilizado con continuidad, y puede ser aplicado en la piel de la cara y párpados.
Ciertos compuestos de utilidad tópica están basados en tacrolimus, llamado protopic suelen usarse para tratar lesiones de la piel de carácter autoinmune, como el vitíligo. Recientemente también ha sido utilizado para tratar el vitíligo segmentario en niños, sobre todo en la cara.
Dosis
Tratamiento a corto plazo o intermitente de la dermatitis atópica (moderada y severa)
La administración tópica
En adultos y adolescentes de más de 15 años (ungüento al 0.1%) : se debe aplicar una capa fina sobre las zonas lesionadas dos veces por día. El tratamiento se debe continuar hasta una semana después de la eliminación de los síntomas. No se deben usar prendas apretadas.
En adolescentes y niños de 2 a 15 años (ungüento al 0.03%): se debe aplicar una capa fina sobre las zonas lesionadas dos veces al día. El tratamiento se debe continuar hasta una semana después de la eliminación de los síntomas. No se deben usar prendas apretadas.(ver artículo astemizol)
Tratamiento de la psoriasis en placa recalcitrante
Administración oral
En adultos: en estudios, se trataron a pacientes con psoriasis recalcitrante con dosis iniciales de 0.05 mg/kg/day PO que fueron incrementadas hasta 0.1 mg/kg/día PO en la semana 3 e incrementada a 0.15 mg/kg/día PO en la semana 6 si fuese necesario. Al final del estudio el tacrolimus mostró una disminución de significación en la zona de la psoriasis y en el nivel de severidad de la afección.
El tacrolimus se administra de manera habitual combinado con otros inmunosupresores en lo que dura el período postoperatorio inaugural, que depende de las dosis del tratamiento inmunosupresor seleccionado.
Trasplante de hígado
La inmunosupresión primera adultos: el tratamiento oral con tacrolimus se debe iniciar con una dosis de 0,10-0,20 mg/kg/día, repartida en dos tomas ( mañana y noche). La administración debe comenzar unas 12 horas después de que haya culminado la cirugía. Si la administración por la vía oral no es posible por el estado clínico del paciente, se debe comenzar la terapia de manera intravenosa con 0,01-0,05 mg/kg/día en manera de infusión continuada por 24 horas.
La inmunosupresión primaria, en la población pediátrica: debe comenzar administrarse con una dosis de 0,30 mg/kg/día, repartida en dos tomas ( mañana y noche). Si el estado clínico del paciente no permite la administración oral, se debe administrar una dosis vía intravenosa inicial de 0,05 mg/kg/día, en manera de infusión continuada por 24 horas.
El tratamiento de mantenimiento, para todos los pacientes: la dosis de tacrolimus se debe reducir normalmente durante el tratamiento de mantenimiento. En ciertos casos, es posible eliminar el tratamiento inmunosupresor conjunto, llevando a una monoterapia de tacrolimus. La mejoría del paciente posterior al trasplante puede llegar a afectar la farmacocinética del tacrolimus y será necesario ajustes de las dosis.(ver artículo cetirina)
El tratamiento del rechazo, para todos los pacientes: se han usado dosis altas de tacrolimus, en terapia conjunta con corticosteroides y la inclusión de ciclos pequeños de anticuerpos mono/policlonales para el tratamiento de los episodios de rechazo. Si se llegaran a observa síntomas de toxicidad, pudiera ser necesario disminuir la dosis de tacrolimus.
Trasplante de riñón:
La inmunosupresión inicial, con y sin inducción con anticuerpos, en adultos: los pacientes sin inducción con anticuerpos, el tratamiento con tacrolimus se debe iniciar con dosis de 0,20 mg/kg/día, repartida en dos tomas (mañana y noche). La administración debe comenzarse dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.
https://www.youtube.com/watch?v=cXnbgzgJBhw
En los pacientes que reciben terapia de inducción con anticuerpos, se recomienda dosis oral inicial de 0,20 mg/kg/día dividida en dos tomas (mañana y noche). En los casos en que la administración por la vía oral no se pueda hacer por el estado clínico del paciente, se debe comenzar el tratamiento por la vía intravenosa con 0,05-0,10 mg/kg/día de manera de infusión continuada por 24 horas.
La inmunosupresión inicial, en pacientes pediátricos: aunque no hay pautas establecidas para la terapia, se ha usado la dosis oral preoperatoria de 0,15 mg/kg. Y posterior a la cirugía, se administra dosis por vía intravenosa de 0,075-0,100 mg/kg/día como infusión continuada 24 horas hasta que el paciente puede aceptar la administración oral. Ahora, la terapia es de una dosis oral de 0,20 mg/kg/día, repartida en dos tomas.
El tratamiento de mantenimiento, para todos los pacientes:
La dosis de tacrolimus se disminuye por lo general durante el tratamiento de mantenimiento. En ciertos casos, se puede eliminar el tratamiento inmunosupresor conjunto, llevando a una monoterapia de tacrolimus. La mejoría en el paciente posterior al trasplante puede perjudicar la farmacocinética de tacrolimus y serían necesarios ajustes de dosis.
La dosis debe estar basada primordialmente en la tolerancia de cada paciente y en la evaluación clínica del rechazo de manera individual. En caso de síntomas de rechazo, se debe considerar la modificación del tratamiento inmunosupresor. Por lo general, los pacientes pediátricos necesitan dosis entre 1½ y 2 veces mayores basado en el peso corporal, en comparación que las dosis para los adultos para llegar a niveles parecidos en sangre.
El tratamiento del rechazo, en todos los pacientes:
Se han usado altas dosis de tacrolimus, en terapia conjunta con corticosteroides y la inclusión de ciclos pequeños de anticuerpos mono/policlonales para el tratamiento de los episodios de rechazo. Si se presentan síntomas de toxicidad, pudiera ser necesario disminuir la reducir la dosis.
Tratamiento del rechazo del trasplante de corazón
Por lo general, en los adultos, la dosis de inicio del tacrolimus es de 0.05 mg/kg/día de infusión intravenosa y se administra entre las 6 y 12 horas posteriores al trasplante con el fin de obtener de unas concentraciones del medicamentos de 10—20 ng/ml. Cuando el paciente puede tolerar la terapia oral, se administran dosis de 0.2—0.3 mg/kg/día PO en 2 dosis repartidas.
En los pacientes neonatos y niños, no se ha podido establecer las pautas concretas para la terapia. Se han estudiado dosis 0.03—0.05 mg/kg/día por medio de infusión intravenosa continuada para obtener los niveles de 15—20 ng/ml. La dosis de tacrolimus menor de 0.05 mg/kg/día i.v. pueden llegar a ser insuficientes o generar un importante retraso en la consecución de los niveles del plasma. Se recomienda la monitorización frecuente de los niveles en sangre de tacrolimus en las primeras 48 horas.
Tratamiento del rechazo del trasplante de pulmón
El tratamiento en adultos, con el tacrolimus se ha estudiado como inmunosupresor inicial y como terapia de rescate en pacientes que son sometidos a trasplantes de pulmón. Las dosis del inicio es de 0.025 mg/kg/día por infusión vía intravenosa de manera continua, que fué incrementada a 0.075 mg/kg/día IV, y posteriormente a 0.15 mg/kg/día en dosis repartidas para poder mantener las concentraciones en sangre de 1—1.5 ng/ml.
En pacientes adolescentes y niños (de 3 a 18 años) comparándolo con ciclosporina, las dosis de inicio de tacrolimus fue de 0.05 mg/kg/día intravenosa, seguidas de 0.3 mg/kg/día en 2 dosis repartidas para poder mantener las concentraciones en sangre de 1—2 ng/ml.
El tacrolimus se utiliza en conjunción con otros inmunosupresores
Efectos secundarios
Los efectos secundarios pueden ser muy variados: incremento de la sensibilidad de la piel, picazón, acné, dolor y ardor de la piel, hormigueo de la piel, inflamación o infección de los folículos pilosos, cefalea, síntomas parecidos a los de la gripe, náuseas.
Algunos efectos secundarios graves
- inflamación de las glándulas.
- erupción en la piel.
- signos de una infección: costras, supuración, ampollas.
- picazón, ardor.
- hinchazón de las manos, brazos, pies, tobillos.
- ampollas febriles.
Contraindicaciones y precauciones
El tacrolimus sistémico solamente debe ser indicado por el médico para las terapias inmunosupresoras ligadas a los distintos trasplantes de órganos. La inmunosupresión incrementa la sensibilidad de los pacientes a las infecciones y puede llegar a desarrollar enfermedades neoplásicas, en especial linfomas.
Los pacientes que son tratados con tacrolimus tópico que han desarrollado linfadenopatías deben ser investigados, por al riesgo potencial de que puedan desarrollar linfomas u otros tipos de desórdenes linfoproliferativos. En los casos de una linfadenopatía o de una mononucleosis infecciosa aguda, se debe pensar en suspender tratamiento.
Los pacientes que son tratados con tacrolimus sistémico deben estar en lugares adecuadamente preparadas para pacientes inmunodeprimidos. En el tiempo que dure el tratamiento inmunosupresor, se pueden desarrollar infecciones víricas, bacterianas, fúngicas y protozoarias que pueden ser fatales. De la misma manera, la administración de tacrolimus puede accionar infecciones víricas que estén latentes, especialmente el virus del herpes. (ver artículo benadryl)
La utilización del tacrolimus tópico está ligado a un riesgo mayor de infección por el virus de la varicela o del herpes simple. Si se presentan estas infecciones se evaluará el beneficio frente a los posibles riesgos de la terapia con tacrolimus. El tratamiento sistémico con tacrolimus está ligado también a una nefrotoxicidad importante, de manera que los pacientes que padecen una enfermedad renal preexistente o con deficiencia renal deben ser vigilados con mucho cuidado.
En los pacientes de trasplante renal, la terapia con tacrolimus debe ser retrasada unas 48 horas o más en los casos que se presente oliguria o deficiencia renal. Se debe evitar el uso de otros medicamentos nefrotóxicos, en especial la ciclosporina y se debe verificar los niveles sanguíneos de tacrolimus con cierta frecuencia.
El tacrolimus sistémico se debe usar con mucho cuidado en pacientes con hipertensión preexistente. Se ha ligado la terapia con tacrolimus a una tensión alta moderada, pero también se han presentado casos de hipertensión severa.
Pudiera ser necesario una terapia antihipertensiva, pero los diuréticos se deben evitar ya que tacrolimus puede llegar a producir hipokalemia. A parte, los antagonistas del calcio se deben utilizar con mucha precaución porque algunos de ellos pueden interferir con el metabolismo del tacrolimus.
El tacrolimus sistémico se debe usar con suma precaución en pacientes que tiene cardiopatías. Se han presentado hipertrofias cardiacas ligadas a la utilización del tacrolimus en niños y adultos, estas parecen que son reversibles cuando se disminuyen las dosis o se elimina el tratamiento.
Los niveles sanguíneos altos del tacrolimus están ligados a neurotoxicidad, inclusive el desarrollo de convulsiones en pacientes con deficiencia renal o hepática. Los niveles de tacrolimus se deben vigilar cuidadosamente en pacientes que tienen algún tipo de enfermedad epiléptica.
Efectos adversos
En administración oral e intravenosa
Los efectos adversos pueden llegar a ser severos: visión borrosa, deficiencias hepáticas y renales, convulsiones, temblor, tensión alta, hipomagnesemia, calambres, diabetes mellitus, hiperkalemia, picazón, falta de sueño, confusión, falta de apetito, excesiva de glucosa en la sangre, vértigo, depresión, y neuropatía, también existe el riesgo aumentado de potenciar la gravedad de las infecciones virales que existen como herpes zóster o por polioma.
En el uso tópico
Un efecto colateral que se presenta comúnmente del uso de la pomada tópica, si se usa en un zona amplia es la sensación de ardor y picazón en las primeras aplicaciones (una o dos). Los efectos adversos menos comunes están síntomas gripales, dolores de cabeza, tos e irritación ocular.
El riesgo de cáncer
El Tacrolimus y un medicamento que está relacionado con el uso para el eczema, el pimecrolimus, son sospechosos de llevar un posible riesgo de cáncer, pero este tema es controvertido. La FDA dió una advertencia en marzo de 2005 para este medicamento, basándose en estudios con animales y una cantidad pequeña de pacientes. Más estudios en humanos podrán proporcionar resultados que sean más conclusivos, la FDA indicó que los pacientes fuesen avisados del riesgo potencial. A pesar de esto,algunos dermatólogos del Reino Unido no consideran que estas implicaciones sean relevantes y recomiendan el uso progresivo de éste nuevo medicamento.
Advertencias
Un pequeño número de pacientes que utilizaron la pomada de tacrolimus u otro fármaco parecido desarrollaron cáncer de piel o linfoma (cáncer que afecta parte del sistema inmune). No hay información suficiente disponible para afirmar si la pomada de tacrolimus causó el posible desarrollo de cáncer en los pacientes. En los estudios en pacientes que han sido sometidos a un trasplante y en algunos animales, y los estudios de la manera en la que el tacrolimús actúa, puede que haya una posibilidad de que los pacientes que utilizan la pomada de tacrolimus tengan un riesgo alto de llegar a desarrollar cáncer.Hacen falta más estudios para entender el riesgo.
Instrucciones para reducir el posible riesgo de desarrollar cáncer con el tratamiento del tacrolimús:
- Utilice la pomada el de tacrolimús sólo cuando se presenten síntomas de eccema. Elimine el tratamiento con el tacrolimús cuando los síntomas desaparezcan o si el médico le indica la suspensión del mismo. No debe usar este fármaco de manera continua por un largo tiempo.
- Consulte al médico si después de 6 semanas de uso de tacrolimús los síntomas de eccema no presentan mejoría, o si los síntomas empeoraron a lo largo del tratamiento. Podría necesitar el uso de otro fármaco.
- Informe al médico si los síntomas del eccema vuelven después del tratamiento con el tacrolimús.
- Aplique la pomada de tacrolimus sólo sobre la zona de piel que está afectada por el eccema. Utilice la menor de cantidad posible de crema que se necesite para vigilar los síntomas.
- No utilice la pomada de tacrolimus para el tratamiento de eccemas en niños de menos de 2 años de edad. No utilice la pomada de tacrolimus 0.1% para el tratamiento de eccemas en niños entre 2 y 15 años de edad. Solo la pomada de tacrolimus a 0.03% debe ser utilizada para tratamiento para los niños que están dentro de éste rango de edad.
- Informe al médico si sufre o ha sufrido cáncer, en especial cáncer de piel o cualquier otro tipo de condición que pueda afectar el sistema inmune. Consulte al médico puede que el tacrolimús no sea adecuado para usted.
- Debe proteger la piel de la luz solar tanto natural como artificial, mientras dure el tratamiento con la pomada de tacrolimus. No utilice lámparas ni camas solares, y no tome tratamientos con luz ultravioleta. Manténgase lejos de la luz del sol lo más posible mientras dure el tratamiento, inclusive cuando el fármaco no esté sobre la piel. Si necesitara exponerse a la luz del sol, utilice ropa holgadas para así proteger la piel protección.
Mecanismo de acción
El tacrolimus inhibe la creación de linfocitos citotóxicos, que son los responsables primordiales del posible rechazo del implante. Inhibe la activación de las células T y la multiplicación de los linfocitos B que dependen de las células T auxiliares, así como la creación de linfocinas.
El tacrolimus produce una inmunosupresión al cohibir la fase inicial de la activación de las células T. En ésta fase inicial, se activa la transcripción de algunos agentes como la interleukina (IL)-2, IL-3, IL-4, el agente que estimula las colonias de granulocitos-macrófagos y de interferón gamma, agentes que permiten que las células T prosperen desde la fase G0 a la G1.
El tacrolimus se adhiere a una inmunofilina, la FKBP12, formando un compuesto que inhibe la acción de fosfatasa de la calcineurina. La calcineurina cataliza una reacción de desfosforilación crítica para la transcripción del gen de las linfocinas, la cohibición de la calcineurina presenta el bloqueo de la transducción de un agente nuclear que se necesita para la activación de las células B y T. La disminución de los niveles de los activadores de las células T, disminuye la capacidad de respuesta de proliferación de estas células T de cara a los antígenos y los mitógenos.
En los casos de dermatitis atópica, el tacrolimus actúa inhibiendo la inflamación al disminuir la acción de las células T. El tacrolimus también se une a los receptores esteroides que están de la superficie de las células, inhibiendo la liberación de mediadores de los mastocitos, regulando la cantidad de los receptores a IL-8, reduciendo la adhesión entre células y la expresión de la E-selectina en los vasos sanguíneos.
Estas acciones son el resultado de una reducción del reconocimiento de los antígenos y en un control de la cascada inflamatoria. El tacrolimus tópico no inhibe la síntesis de colágeno y no genera un atrofiamiento de la piel como pasa en el caso de los corticoides.
El metabolismo y la eliminación: el tacrolimus se metaboliza por medio de la vía del sistema enzimático hepático citocromo P450 3A4. La semivida de eliminación del medicamento es unas 12 horas, se elimina por la orina menos del 1% de la dosis aplicada. En los pacientes con deficiencia hepática, las concentraciones sanguíneas y la semivida de eliminación están incrementadas mientras que el aclaramiento renal es disminuido.
Los pacientes de población pediátricas tienen un aclaramiento de tacrolimus más veloz que en los adultos y, por ésto, necesitan una dosis más alta para llegar a los niveles sanguíneos terapéuticos.
Tacrolimus y alcohol
La aplicación en conjunto del tacrolimus con alcohol podría dar llevar a la presencia de erupciones cutáneas faciales de forma rápida y pasajera.
La interacción se ha constatado en términos clínicos, presentándose intolerancia al alcohol (que se caracteriza por de erupciones faciales). Los efectos aparecen con mucha rapidez, en minutos, aunque suelen ser leves y pasajeros, desapareciendo en un tiempo de una hora más o menos. Se recomienda en no consumo de bebidas alcohólicas, inclusive fármacos que contengan alcohol, durante el tiempo del tratamiento con tacrolimus por la vía tópica.
Tacrolimus y pimecrólimus
Los dermatólogos la mayoría de la veces recetan dos pomadas que contienen tacrolimus (Protopic) o pimecrolimus (Elidel) para el tratamiento de niños y adultos con presencia de dermatitis atópica. Estos fármacos forman parte del grupo de los inhibidores de la calcineurina, que se consideran como una segunda opción para los pacientes han utilizado por mucho tiempo las pomadas de corticoides o que éstas no han funcionado de manera adecuada.
El pimecrolimus y el tacrolimus son unas pomadas muy buenas para tratar la dermatitis atópica leve o moderada. Se suelen utilizar en especial en la cara, el cuello, en los pliegues (axilas, ingles) y en la área genital. Las pomadas que tienen corticoides y los inhibidores de la calcineurina tienen una eficacia muy parecida. Por eso, no se debe olvidar que las pomadas de corticoide siguen siendo el tratamiento base.
Tanto el tacrolimus como el pimecrolimus bloquean la acción de la molécula conocida como calcineurina que se encuentra en el interior de las células de la piel. Si esta molécula no realiza su función, se evita que otras los linfocitos T, que están implicados en la dermatitis, se aceleren, evitando o disminuyendo de´ésta manera la aparición de los brotes.
Actualizado el 16 enero, 2020
