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Aprende todo sobre el medicamento llamado Eculizumab

El eculizumab es un fármaco de la familia de los anticuerpos monoclonales utilizado para tratar enfermedades consideradas raras, esto debido a los pocos casos existentes, por esta razón desde octubre de 2003 se le  designó como un medicamento huérfano. Conoce más sobre el producto en este artículo.

eculizumab

Nota importante

No emplee este medicamento sin consultar a un médico especialista, evite auto medicarse. La información contenida en este artículo no reemplaza la apreciación de un profesional en el área.

Anticuerpos monoclonales

Es una variedad de proteínas producida en el laboratorio a partir de un solo clon de linfocitos B, es decir de una sola célula madre, que tiene la habilidad de unirse a sustancias del cuerpo, incluyendo células cancerosas.

Existe una gran variedad de anticuerpos monoclonales. Sin embargo todos se elaboran para unirse a una sola sustancia en el organismo. Muchos de estos anticuerpos se emplean para el tratamiento de algunos tipos de cáncer, y se pueden usar de manera individual o con la intención de trasladar otras sustancias (medicamentos, toxinas, etc.) hasta las células malignas.

¿Qué es el eculizumab?

El llamado medicamento huérfano es un anticuerpo monoclonal que se encuentra en el mercado como un concentrado para solución para perfusión, y se emplea en personas con ciertas condiciones genéticas que comprometen las defensas de los glóbulos rojos.

Marca comercial

Soliris

Indicaciones

Eculizumab se prescribe para el tratamiento de:

  • Adultos y niños

Hemoglobinuria paroxística nocturna (EPN): enfermedad genética muy inusual que causa la destrucción de los glóbulos rojos con excesiva rapidez, provocando anemia o la disminución considerable de la cantidad de glóbulos rojos, trombosis o presencia de coágulos en los vasos sanguíneos y cambio de color en la orina, tornándose oscura.

Síndrome urémico hemolítico atípico, enfermedad sanguínea crónica que afecta principalmente al riñón.

  • Adultos

Miastenia grave, enfermedad auto-inmune que provoca el debilitamiento en los músculos voluntarios, es decir aquellos que usted controla.

Mecanismo de acción

El eculizumab siendo un anticuerpo monoclonal fue diseñado para reconocer y unirse a un antígeno presente en el organismo, en este caso su objetivo es la proteína del complemento C5, que conforma parte del sistema de defensa o inmune denominada complemento.

Generalmente los pacientes a quienes se les prescribe eculizumab tienen un defecto en la proteína CD59, localizada en la superficie de los glóbulos rojos y que tiene por objetivo evitar que el complemento ataque y destruya las células. Debido a esta anomalía o defecto, el complemento extermina los glóbulos rojos.

Al interrumpir o bloquear la acción de la proteína C5 del complemento, esta sustancia activa evita que el complemento ataque y elimine las células. (Ver artículo: Lenograstim)

Dosis y forma de administración

Es importante que los pacientes estén vacunados para reducir el riesgo de una posible infección meningocócica (Neisseria meningitidis). Esto se debe realizar mínimo dos semanas previas al inicio de la terapia con eculizumab, y deben revacunarse de acuerdo con las condiciones e instrucciones médicas en lo que se refiere a vacunación que estén vigentes.

El fármaco debe ser prescrito por un médico con experiencia en trastornos hematológicos que a su vez vigilará y supervisará la administración del mismo.

Posología en pacientes adultos (mayores de 18 años)

  • Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

La terapia tiene una  fase de  inicio de cuatro semanas y la continua una fase de mantenimiento:

Fase inicial: en las primeras cuatro semanas se dosifica semanal una perfusión intravenosa es decir directamente en la vena de 600mg que se extienda entre 25 ­-45 minutos. A partir de entonces la dosis del fármaco es de 900 mg.

Fase de mantenimiento: en esta etapa se dosifican 900 mg de eculizumab por perfusión intravenosa con intervalos de 14 ± 2 días, con una duración de veinticinco a cuarenta y cinco minutos.

  • Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) y miastenia gravis generalizada (MGg) refractaria

El tratamiento tiene una etapa de inicio que dura cuatro semanas y prosigue con una etapa de mantenimiento:

Fase inicial: abarca cuatro semanas, donde el paciente recibirá 900 mg de eculizumab por perfusión intravenosa, solo una vez a la semana y con una duración de  25 a 45 minutos la aplicación.

Fase de mantenimiento: en la semana número cinco se dosificara 1.200 mg del medicamento igualmente a través de una perfusión intravenosa, en el mismo lapso de tiempo (entre 25 y 45 minutos). A partir de entonces la administración del eculizumab será cada 14 ± 2 días, una dosis de 1.200 mg por medio de una perfusión intravenosa que debe durar entre 25 y 45 minutos.

Posología en pacientes pediátricos  hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) o  síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa)

En estos casos los pacientes pediátricos con cualquiera de las dos afecciones, con un peso corporal superior a los 40 kg se deben tratar con las dosis recomendadas para los pacientes en edad adulta especificados anteriormente. En aquellos pacientes pediátricos que su peso no supera los 40 kilogramos, las dosis recomendadas son las siguientes:

  • Menos de 40 hasta 30 kg

Fase inicial: 600 mg semanales por dos semanas.

Fase mantenimiento: 900 mg la tercera semana, seguido de 900 mg cada 2 semanas.

  • Menos de 30 hasta 20 kg

Fase inicial: 600 mg una vez a la semana por dos semanas.

Fase de mantenimiento: 600 mg en la tercera semana continuando con 600 miligramos cada dos semanas.

  • Menos de 20 hasta 10 kg

Fase inicial: 600 mg semanales una sola semana.

Fase de mantenimiento: 300 miligramos  la segunda semana, a partir de entonces 300 mg cada dos semanas.

  • Menos de 10 hasta 5 kg

Fase inicial: una dosis de 300 mg semanales por una semana.

Fase de mantenimiento: 300 mg la segunda  semana y continúa con 300 miligramos cada tres semanas.

Cuando los pacientes con síndrome hemolítico uremico activo, reciben también tratamiento con plasmaféresis, intercambio plasmático o infusión de plasma fresco es necesario una dosis adicional de eculizumab:

Plasmaféresis o intercambio plasmático

Dosis habitual de eculizumab de 300 mg, se deben administrar 300 mg más por cada terapia dentro de los 60 minutos posteriores a la plasmaféresis o intercambio plasmático.

Dosis mayores o iguales a 600 mg, se administran 600 mg por cada sesión, igualmente en los 60 minutos posteriores a la plasmaféresis o intercambio plasmático.

Infusión de plasma fresco congelado

Dosis del medicamento mayor o igual a 300 mg, se dosifican 300 mg por cada infusión o unidad de plasma fresco, sesenta minutos antes de la misma.

 A continuación algunas recomendaciones e instrucciones de administración:

  1. El producto debe ser diluido y administrado mediante perfusión intravenosa, por un tiempo que oscila entre 25 y 45 minutos, esto a través de goteo por gravedad, una bomba de tipo jeringa o de perfusión.
  2. La solución diluida de eculizumab no necesita ser protegida de la luz mientras se administra al paciente.
  3. Es importante que una vez terminada la perfusión el individuo permanezca una hora en observación, de esta forma si ocurre algún efecto secundario se puede atender inmediatamente.
  4. Cuando se manifieste algún efecto adverso en la administración del tratamiento se debe reducir la velocidad de la perfusión o se suspende, esto queda sujeto a la decisión del médico tratante. En el caso de reducir la velocidad con que se administra la solución, está no puede exceder de dos horas en adultos y adolescentes ( 12 a 18 años) y cuatro horas en pacientes menores de 12 años de edad.
  5. Este fármaco no se administra como inyección intravenosa directamente en la vía, ni mediante infusión en bolo. Eculizumab se administra únicamente mediante perfusión intravenosa.

Administración en pacientes especiales

Personas de edad avanzada

En el caso de que eculizumab se deba administrar a pacientes mayores de 65 años, no requiere ajustes de dosis, ni precauciones especiales, a menos que su médico tratante así lo indique. Sin embargo la experiencia en este grupo de pacientes no es muy amplia en lo que a este fármaco se refiere.

Insuficiencia renal

No existe mucha información que registre la seguridad ni la eficacia del uso de eculizumab en pacientes con insuficiencia renal.

Insuficiencia hepática

Por el momento su uso, eficacia y seguridad en pacientes con insuficiencia hepática no están documentados ampliamente.

Contraindicaciones para el eculizumab

No se debe administrar este medicamento en caso de:

  • Hipersensibilidad o alergia al eculizumab, proteínas murinas o a alguno de los excipientes del fármaco.
  • Infección por Neisseria meningitidis sin superar.
  • No estar vacunado contra la Neisseria meningitidis.
  • Deficiencias hereditarias de complemento, confirmadas o por confirmar.

Precauciones y advertencias

1-Administrarse con mucha precaución y constante supervisión en pacientes con infecciones sistémicas activas, ya que el fármaco aumenta la predisposición y susceptibilidad a infecciones, por ejemplo en pacientes neutropénicos o inmunocomprometidos se desarrollan comúnmente infecciones por Aspergillus y en los pacientes pediátricos suele desarrollarse  infecciones por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza tipo b. Por esta razón se sugiere vacunar antes de iniciar el tratamiento.

2-Existe la posibilidad de producirse reacciones asociadas a la perfusión o a la respuesta del sistema inmunitario (inmunogenicidad), con el riesgo a reacciones alérgicas o de hipersensibilidad que pueden incluir anafilaxia. Si ocurre una reacción grave de este tipo lo indicado es  interrumpir la administración del eculizumab y proceder a tratar estas manifestaciones de la manera adecuada.

3-Los pacientes que sufren de hemoglobinuria paroxística nocturna deben mantenerse bajo supervisión para detectar la presencia de alguna manifestación que indique hemólisis intravascular (destrucción del glóbulo rojo dentro de la circulación liberándose el contenido celular en el plasma).

Estos controles se realizan mediante la medición de la concentración sérica de lactato deshidrogenasa (LDH), un análisis que generalmente se realiza para descubrir si existen lesiones o daños en el tejido. La LDH o lactato deshidrogenasa es un enzima que abunda en las células de los diversos tejidos, sin embargo sus niveles en la sangre son bastante bajos.

Cuando los tejidos se deterioran debido a una lesión o una enfermedad, se libera más LDH en la sangre. Los trastornos o afecciones que generalmente causan el incremento de los niveles de LDH en el torrente sanguíneo son: dolencias hepáticas, ataques cardíacos, anemia, lesiones musculares, fracturas óseas, cáncer, meningitis,  encefalitis o VIH.

En individuos con hemoglobinuria paroxística nocturna en tratamiento con eculizumab, suele ser necesario además del control de la hemólisis intravascular midiendo los niveles de LDH, un ajuste de la dosis durante la fase de mantenimiento.

4- Los casos de síndrome hemolítico urémico activo de igual forma deben ser monitorizados y supervisados, con el objetivo de notar cualquier signo y síntoma de microangiopatía trombótica (MAT). Esto implica un recuento de plaquetas, niveles séricos de lactato deshidrogenasa (LDH) y creatinina sérica. En algunos casos puede requerirse una modificación en la dosis durante la fase de mantenimiento.

Las manifestaciones de la microangiopatía trombótica suelen ser: cambios en el estado mental (comportamiento general, estado de ánimo, sentimientos, emociones, percepción, lenguaje, juicio, comprensión, sinceridad, expresión), convulsiones, angina, disnea o trombosis.

Además se presentan variaciones de algunos parámetros por ejemplo: disminución del 25% o más en la cantidad de plaquetas, incremento del 25% o más en la creatinina sérica y el LDH en comparación con los niveles basales ( nivel de actividad de la función orgánica cuando se está en reposo y ayuno) durante la terapia con eculizumab.

5-Cuando se suspende el tratamiento con eculizumab, los pacientes  deben ser supervisados y monitorizados mínimo por ocho semanas, necesario para descubrir o notar la aparición de posibles síntomas de hemólisis.

6-Antes de iniciar la terapia con este fármaco debe comunicar al médico tratante que medicamentos  toma, esto incluye los productos farmacológicos recetados o de venta libre, los suplementos vitamínicos, los productos a base de raíces, hierbas y semillas, etc.

7- Evite la concepción mientras esté en tratamiento con eculizumab, esto incluye a hombres y mujeres. Por lo tanto se recomienda emplear anticonceptivos de barrera, como los preservativos o condones. Consulte a su médico para que el le recomiende el mas apropiado para su caso.

8-No se coloque vacunas o inmunizaciones sin autorización del médico tratante mientras esté en tratamiento con este medicamento.

9-Generalmente la respuesta clínica con este tratamiento se alcanza en un lapso de 12 semanas, por lo tanto, si en este tiempo no se perciben beneficios terapéuticos, el médico tratante puede considerar pausar la administración de eculizumab.

10-Su médico tratante le facilitará una tarjeta de Seguridad del Paciente. Consérvala y llévela con usted mientras dure el tratamiento y luego de tres meses de haber culminado el mismo. Si debe ser atendido en un centro de salud muestre su tarjeta a los profesionales de la salud que le reciban.

11- Asista a sus citas médicas y de laboratorio, evite incumplirlas. Si por alguna razón omite una dosis de la planificación debe comunicarse cuanto antes con su médico tratante.

12-El eculizumab contiene sodio, aspecto que debe ser considerado en aquellos pacientes que tienen dietas especiales bajas en este elemento.

Embarazo y lactancia

El eculizumab es un producto que figura en la categoría C de la FDA, es decir se administra solo si el beneficio para la paciente supera los peligros que representa para el feto. Esto nos permite deducir que no es recomendable su uso y será prescrito durante la etapa de gestación solo si es estrictamente necesario, con autorización de su equipo médico.

Por lo tanto si está embarazada o sospecha que puede estarlo, debe comunicarlo a su médico tratante antes de iniciar este tratamiento.  Si se encuentra en periodo de lactancia debe informar, ya que no debe amamantar mientras está en terapia con este producto pues no se tiene conocimiento se excreta en la leche materna. (Ver artículo: Apremilast)

Efectos secundarios

Como es común los medicamentos pueden causar algún efecto secundario o adverso, sin embargo puede que existan pacientes que no presenten molestias relacionadas a esto. Entre los efectos no deseados encontramos:

Muy frecuentes

  • Cefalea

Frecuentes

  • Mareos
  • Disgeusia
  • Temblores
  • Insomnio
  • Tos
  • Dolor bucofaríngeo (boca y faringe)
  • Diarrea
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor en el abdomen
  • Exantema (erupción de la piel, color rojizo, extensa, acompañada de altas temperaturas)
  • Prurito
  • Alopecia
  • Artralgia
  • Molestia y dolor en los musculos
  • Dolor de las extremidades (brazos y piernas)
  • Pirexia
  • Escalofríos
  • Fatiga
  • Enfermedad pseudogripal (síntomas muy similares a la gripe)

Poco frecuentes

  • Infección meningocócica
  • Sepsis
  • Shock séptico
  • Peritonitis
  • Complicaciones e infecciones del tracto respiratorio inferior
  • Infección fúngica y vírica.
  • Bronquitis
  • Absceso y celulitis
  • Gripe
  • Complicaciones gastrointestinal
  • Cistitis
  • Sinusitis
  • Afecciones de los dientes por causa de infecciones
  • Trombocitopenia
  • Linfopenia
  • Reacción anafiláctica
  • Hipersensibilidad
  • Perdida de apetito
  • Depresión
  • Ansiedad
  • Cambios de humor
  • Parestesia
  • Problemas visuales
  • Acúfenos o tinnitus
  • Vértigo
  • Hipertensión maligna
  • Hipotensión
  • Sofocos
  • Trastorno venoso

  • Palpitaciones
  • Disnea
  • Epistaxis
  • Irritación de la garganta
  • Congestión nasal
  • Rinorrea
  • Estreñimiento
  • Dispepsia
  • Distensión abdominal
  • Urticaria
  • Eritema
  • Petequias
  • Hiperhidrosis
  • Sequedad de la piel
  • Calambres musculares
  • Dolor óseo
  • Molestias en la espalda y cuello
  • Hinchazón de las articulaciones
  • Insuficiencia renal
  • Disuria
  • Erección espontánea
  • Trastornos menstruales
  • Edema
  • Malestar y dolor a nivel del torax
  • Astenia
  • Dolor en el lugar de la perfusión
  • Incremento de: alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y gamma glutamil transferasa (GGT)
  • Disminución del hematocrito y de la hemoglobina
  • Reacciones relacionadas con la perfusión del fármaco

Raras

  • Aspergilosis (afección causada por el hongo Aspergillus)
  • Artritis bacteriana
  • Infección gonocócica del tracto genitourinario
  • Infección por Haemophilus influenzae (bacterias que causan varios tipos de enfermedades que comprometen la respiración, los huesos, las articulaciones y el sistema nervioso)
  • Impétigo (infección de la piel ocasionada por bacterias estafilococos o estreptococos)
  • Gingivitis
  • Melanoma maligno
  • Síndrome mielodisplásico
  • Anomalías en el factor de coagulación
  • Aglutinación de eritrocitos
  • Coagulopatía
  • Enfermedad de Graves-Basedow
  • Alteraciones del sueño
  • Síncope
  • Irritación de la conjuntiva
  • Hematoma
  • Reflujo gastroesofágico
  • Dolor gingival
  • Dermatitis
  • Ictericia
  • Des-pigmentación de la piel
  • Trismo o trismus dental ( incapacidad para abrir correctamente la boca)
  • Hematuria
  • Extravasación (salida del líquido intravenoso)
  • Parestesia (cosquilleo, calor o frío) en el lugar de la perfusión,
  • Sensación de calor
  • Test de Coombs positivo (examen de sangre que indica la presencia de anticuerpos que reaccionan en contra de los glóbulos rojos)

Composición del fármaco

Sustancia activa:

Eculizumab

Otros componentes:

Fosfato sódico, monobásico

Fosfato sódico, dibásico

Cloruro sódico

Polisorbato 80

Agua para preparaciones inyectables

Interacciones

Actualmente no existe estudios que brinden información referente a alguna interacción farmacológica. Sin embargo comunique a su médico todos los medicamentos, productos naturales y suplementos que esté utilizando.

Eculizumab solo debe ser administrado después de diluido y solo debe ser mezclado con cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) solución para inyección, cloruro sódico 4,5 mg/ml (0,45 %) solución para inyección o solución glucosada al 5 %, en agua. Verifique que el medicamento y el disolvente estén muy bien mezclados antes de administrar. (Ver artículo: Abatacept)

La hemoglobinuria paroxística nocturna

La hemoglobinuria paroxística nocturna es un tipo de anemia hemolítica crónica, caracterizándose por presentar crisis hemolíticas nocturnas episódicas, que se asocian con leucopenia y/o trombocitopenia, que pueden ser detonante de gran variedad de complicaciones trombóticas (que se relacionan con la presencia de coágulos sanguíneos) e infecciosas.

Esta enfermedad tiene como causa principal un trastorno clonal de células madre hematopoyéticas que son las células inmaduras que se transforman en todos los tipos de células sanguíneas, como glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas.

Este trastorno causa la  producción de células maduras defectuosas principalmente defectos de la membrana derivados de mutaciones adquiridas del gen PIG-A, localizado en el cromosoma X encargado de codificar la enzima glicosilfosfatidilinositol, que interviene en el anclaje o fijación de muchas sustancias de la membrana celular.

Las proteínas más afectadas en este caso son CD55 y CD59, ambas importantes y fundamentales en la defensa y protección de las células sanguíneas de la acción lítica del complemento. Este hecho o fenómeno es la manifestación clínica primordial de la hemoglobinuria paroxística nocturna.

Este trastorno se caracteriza por la hemólisis intravascular que no es otra cosa que la destrucción del glóbulo rojo dentro de la circulación liberando el contenido celular en el plasma, todo esto debido una extrema sensibilidad de los glóbulos rojos a la lisis o deterioro de la  célula ocasionada por un trauma o lesión en su membrana y que es provocada o mediada por el complemento.

La hemoglobinuria paroxística nocturna suele ser muy frecuente en hombres de 20 a 30 años, sin embargo esto no es exclusivo de este grupo, pues la enfermedad puede manifestarse en ambos sexos y cualquier edad sin distinción.

Síntomas y signos de la enfermedad

Entre las manifestaciones  más comunes de la enfermedad encontramos:

  • Postración
  • Anemia
  • Anisocitosis (eritrocitos y/o leucocitos de diferentes tamaños)
  • Ascitis (presencia y acumulación de líquido en la zona que rodea los órganos ubicados en el abdomen)
  • Astenia (debilidad o fatiga)
  • Escalofríos
  • Caquexia (desnutrición, deterioro del organismo y debilidad física)
  • Dolor abdominal
  • Hemoglobinuria (presencia de hemoglobina en la orina)
  • Fiebre
  • Falta de aliento
  • Hipotensión
  • Ictericia (coloración amarilla en la piel)
  • Leucopenia (poca cantidad de leucocitos en la sangre circulante)
  • Dolor de espalda
  • Cefalea o dolor de cabeza
  • Palidez
  • Pancitopenia (reducción de los tres tipos de células sanguíneas)
  • Trombocitopenia (disminución de plaquetas en la sangre)
  • Hemorragia nasal
  • Sangrado de las encías
  • Esplenomegalia (agrandamiento anormal del bazo causado por una patología)
  • Orina oscura
  • Mareo

En su etapa inicial  la hemoglobinuria paroxística nocturna produce fatiga, palidez y falta de aliento en la realización de cualquier actividad, en ocasiones que no requieren gran esfuerzo físico. Además se puede presentar sangrado gingival y epistaxis

La enfermedad también causa la producción de orina con alteraciones en el color, suele tornarse oscura en las horas de la noche y las primeras de la mañana, esto por la presencia de hemoglobina en la orina, que sí resulta prolongada puede causar una deficiencia de hierro.

La deficiencia en el organismo de glóbulos rojos produce una supervivencia reducida, ocasionando una anemia que no ha sido compensada o contrarrestada.

Las crisis hemolíticas tienen diversos desencadenantes, una cirugía, la presencia de infecciones, el estrés físico pueden ser algunos de los factores a tomarse en cuenta.

Vivir con EPN

El estilo de vida que lleva el paciente que sufre este trastorno es  clave para controlarlo. Cuidar bien del cuerpo y la mente, le permitirá estar todo lo sano posible, es por eso que ninguna medida y recomendación está demás, trate al máximo de cuidar su cuerpo.

Mantenga una dieta sana y balanceada

No existe un régimen alimenticio en particular que mejore la EPN. Sin embargo la recomendación de los  expertos es llevar una dieta bien equilibrada y variada con muchas frutas y verduras. En este caso médico tratante puede sugerirle el plan alimentario apropiado para usted.

Es posible que su equipo médico quiera asegurarse que reciba suficiente hierro y vitamina B (folato), además de algunos suplementos de estas sustancias. No tome medicamentos, suplemento o vitaminas por su cuenta, tampoco productos naturales.

Realice la cantidad de ejercicio correcta

Hacer ejercicios con regularidad es bueno para el cuerpo, no obstante debido a la enfermedad es posible que le falte energía para mantenerse activo. Es muy importante que tome precauciones especiales. Consulte a su médico qué tipo de rutina de ejercicios puede realizar y sus tiempo de duración, para que de esta manera obtenga los resultados positivos necesarios.

Recomendaciones importantes para casos en particular

Existen alguno tips que pueden ser útiles dependiendo de su caso:

  • Cuando la presencia de glóbulos rojos es baja

No realice actividades que puedan comprometer o deteriorar su tórax, causen dificultades para respirar o aceleren el ritmo cardíaco.

Evite actividades que incluyan alturas, ya que estas empeoran este trastorno de salud.

  • Cuando la cantidad de glóbulos blancos disminuye

Mantenga sus manos limpias, lávese con frecuencia. Emplee loción antibacterial en caso de estar fuera de casa y no tener disponible agua y jabón.

Evite las multitudes y el contacto con personas enfermas.

No utilice  termómetros rectales, supositorios o algún tipo de examen rectal.

Mantenga un excelente aseo de su boca y dientes. Cepíllese, use hilo dental, etc. Evitando en lo posible realizar los trabajos dentales que pueden causar infecciones.

Trate todas las infecciones a tiempo para evitar que se agraven.

No consuma los alimentos muy calientes.

  • El recuento de plaquetas es bajo

No realice deportes de contacto o actividades  actividades que puedan significar un riesgo y causen lesiones.

Evite los medicamentos tales como: aspirina, Motrin, Advil, ibuprofeno, Naprosyn, indometacina, etc.

Consulte con su médico qué actividades puede realizar para mantenerse activo de forma segura y sea prudente al realizarlas.

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